邵兵，劉高峰

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江 哈爾濱 150086

1 病例資料

1.1患者基本情況 患者女，77歲，主因“胸骨后燒灼樣疼痛2天”于2012年5月28日入院。

1.2 體格檢查 查體 P：70次/分；BP：130/80mmHg。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2012年5月28日血脂：T C：10.25mmol/L；TG：8.49mmol/L；HDL-C：1.30mmol/L；LDL-C：2.83mmol/L。2012年5月31日復(fù)查血脂：TC：9.37mmol/L；TG：8.5mmol/L；HDL-C：1.18mmol/L；LDL-C：2.4mmol/L。CK、肝功等無(wú)異常。

1.4 相關(guān)檢查 2012年5月28日ECG示：竇性心律 T波低平。雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄約30%。2012年5月30日CAG示：LAD近段閉塞，LCX中段閉塞，RCA、圓錐支雙開(kāi)口，中段閉塞。患者三支病變，術(shù)中未給予介入治療建議患者轉(zhuǎn)外科進(jìn)行搭橋治療。

2 診斷結(jié)果與診斷依據(jù)

患者入院5 年前發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓160/90mmHg，未系統(tǒng)服藥，平素血壓情況不詳。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3年，間斷使用二甲雙胍治療。患者確定診斷為冠心病 不穩(wěn)定心絞痛；高血壓2級(jí) 極高危；2型糖尿?。换旌闲透咧Y。

3 治療過(guò)程與結(jié)果

入院后予擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂、平穩(wěn)血壓等冠心病二級(jí)預(yù)防治療；完善CAG檢查后發(fā)現(xiàn)血管病變較重，未給予治療，建議外科手術(shù)治療。在治療初始調(diào)脂藥物使用阿托伐他汀鈣20mg qd po，在血脂結(jié)果初次及復(fù)查結(jié)果回報(bào)發(fā)現(xiàn)TC及TG均顯著升高，加用非諾貝特20mg qd po控制血脂，患者聯(lián)用兩種調(diào)脂藥物住院期間未有肌痛等不適癥狀出現(xiàn)，相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果如CK及肝功無(wú)異常?；颊哐懿∽儑?yán)重，愈后欠佳。

4 分析與討論

4.1 針對(duì)該患者應(yīng)該如何使用調(diào)脂藥物，患者的血脂目標(biāo)是多少？ 研究表明從TC＜4.68 mmol/L (180mg/dL) 開(kāi)始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類(lèi)藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dL)，對(duì)于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/L (80mg/dL)，該患者冠脈三支病變合并糖尿病為極高?；颊?，顯然LDL-C應(yīng)控制在2.07mmol/L以下甚至更低，降低LDL-C臨床上主要使用他汀類(lèi)藥物[1]。

TG的高低很容易受遺傳與環(huán)境的雙重影響，因此同一個(gè)體在多次測(cè)量時(shí)可能偏差很大。TG升高常見(jiàn)與糖尿病患者及代謝綜合征患者。TG水平在臨界范圍[1.7～2.3mmol/L(150～200mg/dL)]或升高[＞2.3mmol/L(2OO mg/dL)]是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。TG與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關(guān)。目前尚不清楚針對(duì)高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)?；颊唢@然合并其他許多危險(xiǎn)因素，也應(yīng)積極的降低甘油三酯，TG過(guò)高時(shí)患者也極易發(fā)生急性胰腺炎，同時(shí)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南指出重度高甘油三酯血癥即TG≥5.65mmol/L(500mg/dL)時(shí)，首要目的是通過(guò)降低 TG 來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C的他汀藥物和一種貝特類(lèi)藥物或煙酸，他汀類(lèi)藥物在某種程度上也有作用，他汀類(lèi)藥物與貝特類(lèi)藥物聯(lián)用，尤其適用于有致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其在糖尿病和代謝綜合征時(shí)伴有的血脂異常?？紤]患者年齡較大，血管病變較重，為了降低患者聯(lián)用降脂藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，臨床藥師向醫(yī)生推薦選用貝特藥物時(shí)可以選用非諾貝特，指南上根據(jù)大量的研究結(jié)果明確指出，貝特類(lèi)藥物中，吉非貝齊與他汀類(lèi)藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，但其他貝特類(lèi)如非諾貝特與他汀類(lèi)藥物合用時(shí)，發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性較少。對(duì)高甘油三脂血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變和HDL-C水平的聯(lián)合目標(biāo)[2]。

阿托伐他汀作為冠心病二級(jí)預(yù)防的推薦降脂藥物，初始劑量10mg/d時(shí)降低LDL-C的幅度達(dá)30%～40%，20mg/d，降TC可達(dá)39%，降LDL-C可達(dá)41%，可以較好的降低LDL-C，雖然可能不能讓TC達(dá)標(biāo)，但是阿托伐他汀的降脂效果遵循著6%原則，劑量加倍時(shí)降脂效果不超過(guò)6%，增加劑量的同時(shí)也在增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此更應(yīng)該教育患者配合飲食并同時(shí)使用貝特類(lèi)藥物。貝特類(lèi)藥物可使TC降低6～15%，LDL降低5～20%，TG降低20%～50%，因此針對(duì)該患者目前情況使用他汀類(lèi)藥物加貝特類(lèi)藥物聯(lián)合降血脂。

4.2 出院后如何對(duì)患者的調(diào)脂藥物進(jìn)行用藥教育 患者同時(shí)使用兩種調(diào)脂藥物，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床藥師在患者住院期間密切觀察患者在服藥初期有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，由于患者在內(nèi)科治療時(shí)血管未給予處置，住院時(shí)間較短，出院后服用兩種調(diào)脂藥物時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)患者出院時(shí)要進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，制定長(zhǎng)期的降脂藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃。(1)服藥時(shí)間：由于膽固醇在人體內(nèi)夜間合成最活躍，為更好的起到降血脂的效果，降脂藥物最好于晚上服用，但是他汀類(lèi)和貝特類(lèi)藥物均有潛在損傷肝功能的可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，合用時(shí)不良反應(yīng)會(huì)增加，因此指南提出開(kāi)始時(shí)宜小劑量聯(lián)用，采取早晨服用貝特類(lèi)藥物，晚上服用他汀類(lèi)藥物，避免血藥濃度顯著升高。(2)服藥期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)：服用他汀類(lèi)藥物需要監(jiān)測(cè)一些生化指標(biāo)，告知患者應(yīng)在藥物治療開(kāi)始后4～8周復(fù)查血脂及肝功(AST、ALT)和心肌酶(CK、CK-MB)，如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每6～12個(gè)月復(fù)查1次，如開(kāi)始治療3～6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則在醫(yī)生的醫(yī)囑下調(diào)整藥物種類(lèi)治療。(3)不良反應(yīng)：詳細(xì)的告知患者他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，尤其是聯(lián)用調(diào)脂藥物時(shí)不良反應(yīng)有可能增加，可能有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和消化道反應(yīng)，有0.5%～2%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，要監(jiān)測(cè)患者的肝功，若患者ALT大于正常上線3倍，考慮停藥或減量，他汀類(lèi)藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解、最嚴(yán)重的惡性不良反應(yīng)是橫紋肌溶解，囑患者發(fā)現(xiàn)不明原因的肌肉酸痛不緩解，可能與服用降脂藥物有關(guān)，應(yīng)及時(shí)就診查CK，CK大于正常上線5倍，及時(shí)對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。(4)藥物相互作用：應(yīng)避免與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用[2-4]。

5 總結(jié)

該患者冠心病合并糖尿病，本身就是極高危人群，而且患者血管病變情況非常嚴(yán)重，血脂偏高，降脂治療尤為關(guān)鍵和重要。血脂異常和飲食和生活方式密切相關(guān)，所以飲食和生活方式的改變是藥物治療的基礎(chǔ)，這樣在能取得較好的降脂效果，降低心血管事件的發(fā)生率。該患者同時(shí)使用兩種降脂藥物，并且高齡，住院監(jiān)護(hù)時(shí)間比較短，對(duì)于心血管相關(guān)的慢性病更多的是靠出院后長(zhǎng)期吃藥治療，出院時(shí)更應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，交代藥物的正確用法和重要性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高患者的用藥依從性，發(fā)揮臨床藥師的作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 冠心病診斷與治療指南 [J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3): 195-206.

[2] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南 [J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35 (5): 390-409.

[3] 梁素娥,蘇麗華. 他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)及臨床合理應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2005, 18 (11): 1590-1592.

[4] 邵兵,劉高峰.臨床藥師對(duì)一例肌酸激酶升高患者的降脂用藥分析[J].藥品評(píng)價(jià), 2011, 8(6): 42-43.