胡丹瓊，戴光榮，劉 囡

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

上消化道異物的胃鏡治療新進(jìn)展

胡丹瓊，戴光榮，劉 囡

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

胃鏡是治療上消化道異物首選方法，具有經(jīng)濟(jì)、有效、快速、痛苦小、創(chuàng)傷及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，而如何避免胃鏡治療過程中的并發(fā)癥成為當(dāng)前研究的重中之重，許多學(xué)者致力于解決此問題。本文就上消化道異物的胃鏡治療進(jìn)展做一綜述。

上消化道；異物；胃鏡；治療

上消化道異物是指任意情況下進(jìn)入消化道的各種不能被消化且不能及時(shí)通過幽門而在食管內(nèi)或胃內(nèi)儲(chǔ)留的各種物體。多見于兒童誤吞，消化道狹窄及服刑人員故意吞服。隨著胃癌及食管癌的發(fā)病率的逐年增高和服刑人員的增加，上消化道異物的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。上消化道異物經(jīng)確診后，其治療方式主要包括導(dǎo)瀉促進(jìn)異物排出，內(nèi)鏡下取出，外科手術(shù)治療。導(dǎo)瀉治療的危險(xiǎn)性較大，導(dǎo)瀉治療有異物在消化道內(nèi)嵌頓使消化道梗阻、損傷黏膜引起出血、異物穿破腸壁引起急性腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)治療除了費(fèi)用高外，還有術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。內(nèi)鏡下異物取出術(shù)具有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，對(duì)組織的損傷小，較為安全，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。自1972年國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡成功取出胃內(nèi)異物以來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和輔助器械的發(fā)展和成熟，內(nèi)鏡下異物取出術(shù)已成為上消化道異物治療的首選治療方式［1］。有學(xué)者認(rèn)為可以進(jìn)入消化道的異物，原則上均可采用內(nèi)鏡取出［2］。但內(nèi)鏡治療的成功與否主要取決于異物的大小、嵌頓部位，術(shù)者的技術(shù)成熟程度及器械的選擇和患者的配合程度。而且內(nèi)鏡下異物取出術(shù)可能引起以下發(fā)癥：反復(fù)進(jìn)境及銳利的異物術(shù)中可能損傷消化道黏膜造成出血甚至穿孔，誘發(fā)消化道異性炎癥，細(xì)菌入侵導(dǎo)致化膿性炎癥；異物掉入氣管、術(shù)中患者誤吸導(dǎo)致窒息及吸入性肺炎［3］。一直以來許多學(xué)者致力于內(nèi)鏡下異物取出術(shù)的研究，探索異物取出術(shù)的方法，防治并發(fā)癥并且提高成功率的辦法，為上消化道異物的診斷及治療提供依據(jù)，本文就此方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 上消化道異物的診斷

上消化道異物的診斷主要依靠異物吞服史、臨床表現(xiàn)、胸腹平片及上消化道泛影葡胺造影檢查及急診胃鏡檢查。必要時(shí)可行CT檢查及三圍重建技術(shù)以判斷異物嵌頓位置及其周圍鄰近組織的損傷情況［3］。由于鋇餐檢查有影響胃鏡的觀察視野，延遲急診胃鏡檢查時(shí)間，使異物取出復(fù)雜化，誤吸入肺可能導(dǎo)致急性肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)及缺點(diǎn)，故一般不使用上消化道鋇餐造影檢查輔助診斷上消化道異物［4］。

2 上消化道異物的治療方式的選擇

上消化道異物一經(jīng)確診，需立即了解異物的大小、形狀、種類、數(shù)量等以幫助判斷是否需要治療、治療的緊急程度及治療方式的選擇。對(duì)于體積小、表面光滑、沒有毒性及腐蝕性的異物可行保守治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)異物的位置，一旦出現(xiàn)異物嵌頓于某一位置，立即行內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。而進(jìn)入上消化道的異物如果寬徑＞2 cm將不能通過幽門，如果長(zhǎng)徑＞5 cm將不能通過十二指腸經(jīng)消化道自然排出體外［5］，此種大小的異物需行胃鏡下異物取出術(shù)治療。而如果是大于2.5 cm、邊緣銳利或形狀不規(guī)則的異物，或者是長(zhǎng)度大于20 cm的硬質(zhì)異物，或者是嵌頓于食道第二狹窄處可能穿破主動(dòng)脈的異物、或者是有消化道穿孔征象者建議行手術(shù)治療［3］。

3 內(nèi)鏡下上消化道異物取出術(shù)

3.1 普通胃鏡與無痛胃鏡

無痛胃鏡較普通胃鏡有以下優(yōu)勢(shì)，減少患者因緊張、恐懼等心理因素造成的意外；增加患者的依從性避免因患者不能耐受而中斷治療；使肌肉完全松弛，減少因患者劇烈嘔吐導(dǎo)致的異物損傷消化道黏膜及賁門撕裂等消化道出血；減慢食管及胃的蠕動(dòng)，減少分泌物，利于異物的尋找及鏡下操作，從而縮短操作時(shí)間，減少胃出血及胃穿孔的發(fā)生率；還能減少患者的精神創(chuàng)傷［6，7］。目前用于無痛胃鏡的藥物主要是丙泊酚，其具有起效快，作用時(shí)間短，麻醉深度易控制，代謝清除率高，恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)［6，8］。而異丙酚可能引起呼吸抑制、血壓下降及異丙酚輸注綜合征，異丙酚輸注小于5 mg／kg／h一般不會(huì)出現(xiàn)異丙酚輸注綜合征［9］。故術(shù)中需要監(jiān)測(cè)生命體征的變化情況及氧飽和度，一旦出現(xiàn)異常，需要立即處理。而且無痛胃鏡在操作過程中可能引起液體或咽部分泌物誤入氣管引起嗆咳，全身麻醉可使舌根后墜，在一定程度上阻塞了咽喉部的通暢，不利于異物通過咽喉部。故一般估計(jì)可耐受可配合的患者，一般選用普通胃鏡，術(shù)前予以肌注安定起到鎮(zhèn)靜及中樞性肌肉松弛作用，予以肌注山莨宕堿以松弛胃腸平滑肌及賁門、幽門括約肌，減少胃腸蠕動(dòng)，從而使異物取出更為順利。如遇患者依從性差、反應(yīng)大、不合作等估計(jì)難以耐受的情況，或復(fù)雜異物、異物數(shù)量多需要反復(fù)進(jìn)境、估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等情況可考慮使用無痛胃鏡。

3.2 內(nèi)鏡下異物取出術(shù)的器械選擇

合理的器械選擇很大程度上可以幫助縮短異物取出術(shù)的操作時(shí)間并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)的實(shí)踐表明根據(jù)異物的形狀及性質(zhì)選擇器械較為合理，一般認(rèn)為長(zhǎng)條形棒狀異物使用圈套器，而被圈套器套住的一端位置不超過1 cm，否則不易退出賁門；對(duì)于表面光滑外徑較細(xì)的棒狀異物選擇三爪鉗、鼠齒鉗、扁平鉗等較為方便；球形異物用網(wǎng)籃或網(wǎng)兜型取出比較不易滑脫；對(duì)于長(zhǎng)型銳利異物應(yīng)使異物的長(zhǎng)軸與管腔縱軸平行，銳利端或開口端朝下，邊注氣邊退出，對(duì)于圈狀異物或有孔異物可采用穿線法取出較為安全；對(duì)于內(nèi)置套管可將其推入胃內(nèi)，用圈套器套住一端，收緊后隨胃鏡一起退出；對(duì)于食物團(tuán)塊及胃內(nèi)巨大結(jié)石可用咬鉗咬碎后用三爪鉗或圈套器取出［10］，或采用高壓注射5%碳酸氫鈉溶液使胃石松解，術(shù)后口服抑酸劑和碳酸氫鈉以降低胃內(nèi)酸度，分解鞣酸和蛋白質(zhì)合成的化合物，進(jìn)一步消散胃石［11］。對(duì)于銳利不規(guī)則的異物可采用難取有風(fēng)險(xiǎn)異物的思路，根據(jù)院內(nèi)的已有器械和裝置自行制作器械。［3］

3.3 對(duì)于難取異物的方法報(bào)道

難取有風(fēng)險(xiǎn)異物的取出原則如下：盡可能擴(kuò)大管腔；盡量縮小異物橫徑；使異物的鋒利邊緣與黏膜隔離［12］。目前報(bào)道的輔助器械有乳膠片、透明帽、STOE1管等遮蓋法避免異物損傷黏膜，有尼龍網(wǎng)自制網(wǎng)兜、安全套、外套管等避免異物滑脫，有氣囊擴(kuò)張法可幫助取出兩端嵌頓的異物并避免更嚴(yán)重的損傷而為患者安全提供一定的保障。

（1）根據(jù)異物形狀及大小，用無菌醫(yī)用手套剪成合適的長(zhǎng)方形乳膠片并用手術(shù)絲線纏繞其一端并將之固定在胃鏡的頭端，使乳膠片的另一端游離于鏡頭，確定乳膠片牢固在胃鏡頭端，牽拉無脫落。在取出銳利異物時(shí)可遮蓋異物，避免異物再次損傷黏膜［13］。同此原理者還有其他異物防護(hù)套如喇叭形裙邊的橡膠套［14］，無菌醫(yī)用橡膠手套的拇指指頭片，橡膠保護(hù)套［15］等。

（2）透明帽是用于食管曲張靜脈套扎和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的器械，目前市場(chǎng)出售的最大的透明帽內(nèi)徑可達(dá)1.8cm。在異物取出術(shù)過程中使用透明帽可以避免黏膜被異物劃傷，并擴(kuò)張食管以縮小異物取出時(shí)遇到的阻力，也可以幫助鉗夾異物，套取異物，利于異物的取出。還可以為器械的操作提供足夠的施展空間，利于食管頸段狹窄處的異物發(fā)現(xiàn)和取出［16］。

（3）用尼龍網(wǎng)與圈套器［17］或手術(shù)縫合線與廢舊取石網(wǎng)籃［18］做成合適大小網(wǎng)兜狀，制作完成后需將自制取異物網(wǎng)兜進(jìn)行預(yù)清洗、酶洗、清洗及環(huán)氧乙烷消毒。在取光滑球狀異物時(shí)可以將異物套入網(wǎng)兜內(nèi)，從而避免異物滑脫，利于異物的取出。

（4）通過胃鏡先置入一消毒的袋狀乳膠薄膜或安全套，將胃腔內(nèi)異物置入袋內(nèi)，鉗住袋口后將異物順利取出體外，這種方法可以使光滑無棱的異物避免滑脫而順利取出，也可以避免刀片、金屬釘及針等異物在取出過程中損傷黏膜［19］。

（5）ST－E1管是一種應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血的硬化治療的器械，其外徑20 cm，內(nèi)徑16 cm，而且表面光滑具有一定的彈性。在通過胃鏡取出銳性異物時(shí)，將表面擦涂石蠟油的ST－E1管套至胃鏡上，循鏡身緩慢旋轉(zhuǎn)插入ST－E1管至異物上方，在抓取異物后將異物拉入ST－E1管后，將胃鏡、ST－E1管與異物一同退出，此方法可以避免再次損傷上消化道黏膜，降低了上消化道異物取出術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率［20］。

（6）將軟性外套管［21，22］或小腸鏡外套管［14］套在胃鏡上，并使其下緣貼近胃鏡彎曲部上緣，常規(guī)插入胃鏡置異物上方，通過活檢管道置入適當(dāng)器械（如活檢鉗、鼠齒鉗、鱷口鉗、三爪鉗、五爪鉗、圈套器、網(wǎng)籃等），夾（套）牢異物后，順鏡身方向?qū)⑼馓坠芑蛩芰瞎芡迫?，并將異物拉入外套管或塑料管?nèi)，緩慢退出胃鏡、外套管或塑料管及異物。取出異物后再次進(jìn)鏡，觀察有無消化道損傷，如有損傷應(yīng)及時(shí)處理。也可以應(yīng)用不同類型的軟性外套管套入鏡身，套入鏡身后，沿鏡身插入后固定于口圈上，在食道及賁門形成一個(gè)軟性保護(hù)裝置，此裝置可避免反復(fù)進(jìn)鏡給患者帶來的痛苦，同時(shí)可減少反復(fù)進(jìn)鏡對(duì)咽部黏膜的損傷，而且此裝置在口咽部和食道內(nèi)形成了密閉通道，這樣異物就不可能掉入氣管內(nèi)，避免了異物取出術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥［23］。

（7）在異物嵌頓于消化道的情況下，異物取出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高，采用氣囊擴(kuò)張的方法，可以使食管腔擴(kuò)大，使嵌頓的異物兩端脫落于腔內(nèi)［24］。這種氣囊擴(kuò)張的方法避免了強(qiáng)力鉗拔對(duì)黏膜造成的再次損傷，而且一旦異物脫離嵌頓位置后出現(xiàn)大出血或食管穿孔后，可以用氣囊壓迫，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，并降低異物取出術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)［25］。

4 經(jīng)胃鏡取出上消化道異物的展望

隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，異物取出器械的逐步完善，異物取出術(shù)將逐步成熟。而在異物取出術(shù)前使用體外模擬異物取出過程亦對(duì)異物的成功取出和并發(fā)癥的避免起到重要作用。并在胃鏡下手術(shù)的發(fā)展史上起到重大作用。

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2012－11－12；責(zé)任編輯 王景鴻］