天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科（300100） 許瑞青 曹保利

桂枝茯苓丸的抑瘤作用研究進(jìn)展

天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科（300100） 許瑞青 曹保利

桂枝茯苓丸是婦科常用方劑，出自東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，用治婦人宿有癥瘕所致妊娠胎動，漏下不止。其在抑制腫瘤方面的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究也取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 桂枝茯苓丸抑瘤作用的中醫(yī)文獻(xiàn)研究

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害?！匝恢拐?，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁5味藥組成，功能活血利水，緩消癥結(jié)。中醫(yī)無腫瘤概念，但古代醫(yī)籍中有關(guān)癥瘕積聚的描述為現(xiàn)代中醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識及治療提供了有力的依據(jù)及方法［1］。歷代文獻(xiàn)中對婦人癥瘕證候的論述很豐富，早在《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就有癥瘕的描述?！端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)七病，女子帶下瘕聚”?！端貑枴に洝分姓撃c覃：“其始生也，大如雞卵，至其成，如懷子之狀”，“狀如懷子”即是對腹部腫塊較大的描述。癥瘕的具體描述在《諸病源候論校注》中：“癥瘕者，病不動者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也，謂虛假可動也?！庇纱丝梢姡共拷Y(jié)塊是癥瘕證候的基本表現(xiàn)之一。對于癥瘕、血瘀的病機(jī)歷代醫(yī)家視為共識，《金匾要略》中桂枝茯苓丸采用丸藥內(nèi)服的方法治療，揭開了后世治療婦人癥瘕的帷幕［2］。治療癥瘕非攻不足以去之這個原則一直為后世醫(yī)家所遵循，唐容川《血證論》曰：“故凡血癥，總以祛瘀為要”，故婦人癥瘕的治法當(dāng)以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為主，但又必須根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，病之久暫，酌用攻補(bǔ)。

2 桂枝茯苓丸的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

目前，桂枝茯苓丸治療腫瘤多見于婦科相關(guān)報道，在治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊、婦科惡性腫瘤及術(shù)后協(xié)助治療方面療效明顯，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。方少英［3］收治101例癥瘕患者，子宮肌瘤30例，附件囊腫71例，給予桂枝茯苓丸治療，3個月為1個療程。90例1個療程后癥瘕消失率為89.1%，10例2個療程藥后癥瘕縮小，總有效率為99.09%。孟煒［4］收治盆腔包塊患者157例，其中子宮肌瘤30例，子宮腺肌癥31例，單純性卵巢囊腫38例，內(nèi)膜樣卵巢囊腫58例，口服桂枝茯苓膠囊3個月，觀察臨床癥狀改善情況及包塊縮小情況。結(jié)果顯示，單純性卵巢囊腫、內(nèi)膜樣卵巢囊腫、子宮腺肌癥及子宮肌瘤治療總有效率分別為92.11%、77.59%、74.19%和70.00%。李冬云［5］觀察60例子宮肌瘤患者口服桂枝茯苓丸3個月后，55例有效，有效率達(dá)91.67%。其中顯效6例（10%），有效40 例 （66.67%），好 轉(zhuǎn) 9 例 （15%），無 效 5 例（8.03%）。徐力，陳敏［6］將40例卵巢癌患者隨機(jī)分為兩組，治療組（桂枝茯苓丸加減聯(lián)合DP方案化療）20例，對照組（單純DP方案化療）20例。DP方案化療，21天為1個周期，連續(xù)觀察2個周期。結(jié)果提示，桂枝茯苓丸加減聯(lián)合DP方案化療治療卵巢癌，在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀、更年期指數(shù)及體力狀況等方面優(yōu)于單純化療。許世瑞［7］采用桂枝茯苓丸為基本方治療子宮癌患者15例（子宮頸癌13例，子宮內(nèi)膜癌2例），結(jié)果獲最佳療效（全身癥狀減輕，腫塊明顯減小或消失，活檢未見癌細(xì)胞）3例；有效（全身癥狀減輕，月經(jīng)正常，腫塊未發(fā)展或較診前減?。?0例；無效（服30劑以上，臨床癥狀未改變，腫塊增大或轉(zhuǎn)移）2例。張英蕾［8］采用桂枝茯苓膠囊對宮頸癌術(shù)后尿潴留83例患者進(jìn)行研究，取得滿意效果。陳國珍［9］采用桂枝茯苓丸治療盆腔炎性包塊患者21例，年齡22～46歲。結(jié)果有11例癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，B超檢查盆腔包塊縮小1／2以上。

3 桂枝茯苓丸抑瘤作用的試驗(yàn)研究

韓彥龍［10］通過觀察桂枝茯苓丸對荷瘤小鼠的抑瘤率、生命延長率，測定該藥對荷瘤小鼠機(jī)體腫瘤細(xì)胞和生存狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示抑瘤率達(dá)22.84%。其抑瘤機(jī)制可能與以下方面有關(guān)。

3.1 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá) 王琪，張麗宏，官杰，羅曉慶等［11－14］近幾年致力于研究桂枝茯苓丸對荷瘤小鼠的抑瘤機(jī)制，動物實(shí)驗(yàn)顯示，桂枝茯苓丸抑瘤率為38.93%，桂枝茯苓丸組細(xì)胞凋亡率為17.79%，與模型組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。考慮抑瘤作用可能與上調(diào)腫瘤細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶抑制劑p21waf／cip蛋白的表達(dá)，下調(diào)細(xì)胞周期相關(guān)基因存活素Survivin mRNA的表達(dá)有關(guān)，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡抑制腫瘤細(xì)胞生長。桂枝茯苓丸組鏡下可見瘤細(xì)胞以凋亡變化為主。同時應(yīng)用二苯胺法檢測各組腫瘤細(xì)胞DNA斷裂率，與模型組比較，桂枝茯苓丸組、CY（環(huán)磷酰胺）組DNA斷裂率升高，差異有顯著性（P＜0.05）［15］。徐曉焱，韓彥龍［16］通過流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞凋亡情況表明，桂枝茯苓丸能延長荷瘤小鼠生存期，生命延長率為42.3%。用桂枝茯苓丸組細(xì)胞凋亡率為19.69%，細(xì)胞凋亡數(shù)目明顯多于對照組，并出現(xiàn)亞二倍體峰（Ap峰）。說明桂枝茯苓丸作用于荷瘤機(jī)體后，能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，明顯提高荷瘤機(jī)體的免疫功能。張淑芬等［17］復(fù)制S180荷瘤小鼠模型，計(jì)算抑瘤率。并檢測腫瘤細(xì)胞中細(xì)胞周期調(diào)控基因p53及細(xì)胞黏附分子CD44表達(dá)。結(jié)果提示，桂枝茯苓丸有抑瘤作用，抑瘤率為33.48%。對化療藥物環(huán)磷酰胺抗S180肉瘤具有增效作用。其抑瘤機(jī)制可能是桂枝茯苓丸影響腫瘤細(xì)胞周期調(diào)控基因p53和細(xì)胞黏附分子CD44的表達(dá)，即通過影響腫瘤細(xì)胞增殖周期，降低腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)之間的黏附，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的作用。王英，高洪泉［18］用桂枝茯苓丸處理卵巢癌細(xì)胞株HO8910細(xì)胞，采用MTT法檢測藥物對細(xì)胞的抑制作用，結(jié)果顯示，在桂枝茯苓丸作用下，HO8910細(xì)胞呈凋亡改變，DNA瓊脂糖凝膠電泳呈典型的凋亡特征。認(rèn)為桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌細(xì)胞增殖，能誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡。

3.2 免疫調(diào)節(jié)作用 于曉紅［19］實(shí)驗(yàn)表明，桂枝茯苓丸可明顯提高由環(huán)磷酰胺造成的免疫受抑小鼠的T細(xì)胞總數(shù)、L3t4＋、Lyt2＋細(xì)胞的百分率及L3t4＋／Lyt2＋比值，并使其與正常組小鼠接近。并且能促進(jìn)CD8＋分子的表達(dá)，恢復(fù)CD4＋／CD8＋平衡。肖鋒剛［20］研究表明，桂枝茯苓丸可糾正荷瘤機(jī)體對T淋巴細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白Fas表達(dá)的影響，抑制T淋巴細(xì)胞凋亡的發(fā)生，有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，從而使T淋巴細(xì)胞有效的發(fā)揮抗腫瘤作用。韓彥龍［21］研究表明，桂枝茯苓丸具有提高荷瘤機(jī)體細(xì)胞免疫功能的作用，能促進(jìn)免疫功能低下的荷瘤機(jī)體細(xì)胞因子IL－2、TNF－α的分泌，進(jìn)一步活化自然殺傷細(xì)胞（NK）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK）等殺傷細(xì)胞的功能，從而有效殺傷腫瘤細(xì)胞。該藥還能直接殺傷或抑制某些腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)CTL細(xì)胞表達(dá)主要組織相容復(fù)合體1（MHC－1）類抗原并增強(qiáng)其殺傷活性。王琪［22］應(yīng)用FACS直接免疫熒光染色法測定T淋巴細(xì)胞表型CD4、CD8分子，結(jié)果表明，桂枝茯苓丸能促進(jìn)CD8分子的表達(dá)，恢復(fù)CD4／CD8平衡，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能發(fā)揮抑瘤作用。艾華［23］給荷瘤小鼠高、中、低劑量桂枝茯苓丸灌胃，檢測各組小鼠外周血CD4＋T和CD8＋T，并與空白對照組、生理鹽水組相比較。結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸各組荷瘤小鼠外周血中CD4＋T和CD8＋T個數(shù)高于生理鹽水組，且接近正常組水平，并且隨著藥物劑量的增加CD4＋T和CD8＋T個數(shù)增加，從而認(rèn)為桂枝茯苓丸可顯著升高T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量，緩解和改善S180荷瘤小鼠免疫力低下和免疫紊亂狀態(tài)，最終有效地抑制腫瘤細(xì)胞生長。

3.3 內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明，女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡與女性生殖系統(tǒng)腫瘤有著密切的聯(lián)系。李潔［24］以實(shí)驗(yàn)性高雌二醇、黃體酮大鼠為研究對象，給予桂枝茯苓膠囊懸液30天后，用放射免疫法測定各組實(shí)驗(yàn)性大鼠模型血漿內(nèi)雌二醇、黃體酮、催乳素的含量。結(jié)果顯示，桂枝茯苓膠囊能夠顯著降低實(shí)驗(yàn)性高雌激素模型大鼠異常升高的雌二醇和黃體酮的血濃度。提示桂枝茯苓丸是治療雌激素水平異常升高所致子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的有效藥物。李莉，陳光亮［25］以急性“血瘀癥”子宮肌瘤大鼠為研究對象，觀察桂枝茯苓治療大鼠子宮肌瘤的療效。結(jié)果提示，桂枝茯苓丸灌胃能顯著降低子宮肌瘤大鼠的子宮重量，抑制子宮平滑肌過度增殖，降低血清中雌二醇（E2）和孕酮（P）水平，抑制血小板聚集率。李玲，葉偉成［26］對造模大鼠分別給予瘤凈片、桂枝茯苓膠囊和三苯氧胺，并測定正常組、造模組、用藥組的血清性激素 （FSH、LH、E2、P）和免疫調(diào)整因子IL－2、TNF－α水平。結(jié)果顯示，瘤凈片及桂枝茯苓膠囊皆有拮抗雌孕激素和加強(qiáng)性激素－免疫調(diào)節(jié)作用。我們認(rèn)為，調(diào)節(jié)血中雌、孕激素水平，抑制子宮平滑肌細(xì)胞ER、PR的表達(dá)，可能是桂枝茯苓丸治療子宮肌瘤的機(jī)理之一。

3.4 抗炎作用 桂枝茯苓丸在臨床上廣泛用于治療多種炎癥性疾病。侯莉莉［27］實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝茯苓丸具有明顯的抗炎作用，能抑制慢性肉芽組織增生。其抗炎作用的主要途徑不是通過調(diào)節(jié)垂體－腎上腺系統(tǒng)，而是對炎癥過程的許多環(huán)節(jié)直接起作用。該方還具有調(diào)節(jié)免疫、抗血栓形成、改善血流等廣泛的藥理活性，對變態(tài)反應(yīng)性炎癥所致的佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠全身性癥狀有明顯的改善作用［28］。

4 桂枝茯苓丸單味藥物的試驗(yàn)研究

近年來研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸中各組成藥（牡丹皮、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍等）均有免疫增強(qiáng)功能和對免疫功能異常的調(diào)節(jié)作用，且該藥對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)很可能是多途徑的［29］。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，杏仁主要成分杏仁甙的水解產(chǎn)物氫氰酸和苯甲醛對癌細(xì)胞有協(xié)同破壞作用，苦杏仁甙能幫助體內(nèi)胰蛋白酶消化癌細(xì)胞的透明樣黏蛋白被膜，使白細(xì)胞能夠接近癌細(xì)胞，以致吞噬癌細(xì)胞，其水解產(chǎn)物氫氰酸及苯甲醛的進(jìn)一步代謝產(chǎn)物，分別對改善患者的貧血及緩和腫瘤患者的疼痛有一定的作用。桂枝主要成分桂皮醛對SV40病毒引起的腫瘤抑制率為100.00%，對腫瘤壞死因子具有一定的誘生作用并且可以增強(qiáng)腫瘤壞死因子的活性，腫瘤壞死因子能直接殺死癌細(xì)胞并且可誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生凋亡；茯苓中主要化學(xué)成分為多糖和三萜類成分，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤、抗衰老、抗炎等藥理作用，通過提高腫瘤宿主機(jī)體的抵抗力而發(fā)揮抗腫瘤作用。芍藥和茯苓可以誘生白介素－2和干擾素從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡［30］。

綜上所述，桂枝茯苓丸可以通過多種途徑誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，最終抑制腫瘤細(xì)胞生長。應(yīng)把臨床及試驗(yàn)相結(jié)合，從分子水平上多靶點(diǎn)多途徑研究桂枝茯苓丸抗瘤機(jī)理，發(fā)掘其新的藥理活性，將是以后的研究方向。

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(本文編輯 遲東英）