中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（110004） 邊 毅 楊智勇

肺栓塞是危害人類健康的殺手之一，有資料顯示，1979～1998年美國肺栓塞平均病死率為33.3%[1]。但肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床患者所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。因此對肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高，現(xiàn)選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院近1年余收治的肺栓塞患者共25例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女14例。年齡29～84歲，平均56.3歲。既往有冠心病4例，其中近2個月有心肌梗死1例，伴有心房顫動2例。既往有心力衰竭3例，原發(fā)性高血壓病5例，糖尿病1例，下肢靜脈曲張2例，腦梗死4例，外傷性骨折4例，慢性支氣管炎2例，術(shù)后6例（其中5例術(shù)后時間＜1個月）。有同時合并上述2種以上疾病者7例，既往健康者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例中23例有程度不等的呼吸困難癥狀，尤以活動后明顯，胸膜炎性胸痛10例，心絞痛樣胸痛3例，暈厥7例，昏迷1例，死亡3例，伴有發(fā)熱17例，煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感9例，咯血7例，均為少量咯血，未見大量咯血者，咳嗽17例。血壓＜90/60 mmHg 4例，呼吸＞20次/分者17例，頸靜脈充盈4例，肺部聽診有哮鳴音、細濕羅音者8例。單側(cè)下肢或雙側(cè)下肢水腫或伴有肢體疼痛或沉重感者9例。

1.3 輔助檢查 25例均有心電圖記錄，符合典型的SⅠQⅢTⅢ征5例，右束支傳導(dǎo)阻滯5例，有3個以上導(dǎo)聯(lián)T波倒置7例。本組資料25例中有11例進行了下肢血管彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓6例。24例有X線胸片或肺CT記錄，肺部有癍片浸潤影21例，肺紋理稀疏，肺透亮度增高2例，胸腔積液11例，局限性肺不張4例，X線胸片未見異常者4例；14例行核素肺通氣/灌注掃描呈肺段分布的肺灌注缺損合并通氣顯像不匹配者12例；21例行肺螺旋CT血管造影檢查，13例發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓，9例行心臟超聲檢查，3例發(fā)現(xiàn)右心室擴大，3例有肺動脈擴張及有右心室壁運動減弱；25例均進行了D－二聚體檢查，其中＞500.0μg/L 20例，D－二聚體的平均水平為2373.9μg/L。發(fā)病后25例中有24例檢測動脈血氣分析，動脈血氧分壓（Pa O2）為43.3～92.8 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（Pa CO2）為24.6～45.0 mmHg，平均Pa O2為64.28 mmHg，Pa CO2為35.52 mm Hg。

1.4 典型病例

例1 以左下肢腫脹1個月余，咯血20余天，呼吸困難，伴胸痛4天為主訴，首診以肺栓塞收入呼吸內(nèi)科，次日于活動中，突然暈厥、抽搐、呼吸停止，急行心肺復(fù)蘇術(shù)，意識恢復(fù)，當(dāng)時測血壓60/0 mmHg，D－二聚體為1079.0μg/L。動脈血氣分析：Pa O2為71 mm Hg，Pa CO2為32.1 mm Hg，確診為大面積肺栓塞，立即行尿激酶溶栓等治療，搶救無效死亡。

例2 女，以胃癌術(shù)后9天，胸悶、氣短2天余，加重10小時，暈厥1次為主訴，以急性右室心肌梗死收心內(nèi)科病房。體溫36.4℃，呼吸36次/分，血壓73/47mmHg。心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V1、V2T波倒置。肺螺旋CT血管造影檢查示：左肺動脈主干及下肺動脈分支內(nèi)血栓，雙側(cè)胸腔積液。D－二 聚 體 8340.0μg/L。動 脈 血 氣 分 析：PaO264.2mmHg，PaCO226.4mmHg，心肌酶譜輕度升高，確診為大面積肺栓塞予肝素、華法林抗凝治療，好轉(zhuǎn)出院。

例3 以左髕骨骨折半月，胸痛1周，咳嗽、咯血4天為主訴，以"咯血原因待查"收入呼吸科，既往健康。入院診斷肺炎。D－二聚體749μg/L。動脈血氣分析：PaO262.6mmHg，PaCO245.4mmHg。肺增強CT示：肺動脈內(nèi)血栓。確診為肺栓塞予抗凝等治療，好轉(zhuǎn)出院。

例4 發(fā)生在我院婦產(chǎn)科，行下腹部腫瘤切除術(shù)后17天，起床時，突然暈厥、咳嗽、無咯血、氣短、胸悶。當(dāng)時血壓 150/90mmHg，平素血壓 140/90mmHg；當(dāng)時血氧和飽度（SaO2）85%。進行肺通氣/灌注掃描檢查，發(fā)現(xiàn)呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。D－二聚體2435.0μg/L。心電圖動態(tài)觀察，無心肌梗死表現(xiàn)，心肌酶譜輕度升高，最后確診為肺栓塞給予吸氧、多巴胺、低分子肝素、華法林等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

例5 女，52歲。以陣發(fā)性右上腹脹痛20余年，劍突下燒灼痛9個月，干咳2個月，胸痛、氣短20余天為主訴，首診在我院普外科門診，以肝內(nèi)外膽管結(jié)石為診斷收入普外病房。入院診斷：膽囊結(jié)石、膽囊炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肺內(nèi)感染、胸腔積液、腹腔積液。肺螺旋CT血管造影檢查示：雙側(cè)肺動脈多發(fā)肺栓塞。D－二聚體6265.0μg/L，動脈血氣分析：PaO250.1mmHg，PaCO228.9mmHg。心 電 圖V1～V6T波倒置，確診為肺栓塞后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，經(jīng)吸氧、抗炎、抗凝等治療，好轉(zhuǎn)出院。

總之，在本組資料中，首診急診科4例。門診初步診斷為右房、右室肥大1例，血壓病、急性左心衰1例。首診心內(nèi)科5例，其中門診初步診斷為急性下壁心肌梗死、心功能不全1例；冠心病、心功能不全1例；急性右室心肌梗死1例。首診呼吸內(nèi)科7例，其中門診初步診斷為咯血原因待查3例，肺內(nèi)感染1例。首診外科4例，其中門診初步診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石收入外科病房1例。

2 結(jié) 果

25例患者中，確診為大面積肺栓塞者3例，余22例均為非大面積肺栓塞或伴有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，給予低分子肝素及華法林抗凝治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0，患者均有程度不等的癥狀緩解，多數(shù)患者24～72小時動脈血氣分析指標(biāo)接近正常值。9例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，其中3例予氣管插管、機械通氣，搶救無效死亡。其余患者經(jīng)低分子肝素、華法令等抗凝治療好轉(zhuǎn)后出院。

3 討 論

急性肺栓塞的病死率較高，但由于臨床表現(xiàn)往往不典型，其誤診率高達90%[2]，因此早期診斷、并采取積極的治療對預(yù)后至關(guān)重要，可明顯降低病死率。而近幾年我院疑似大面積肺栓塞患者起病急驟、在溶栓治療之前死亡，病死率很高。

3.1 病因 目前研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓形成是引起肺栓塞的主要原因，尤其以下肢深部靜脈血栓占首位，這與血流淤滯、血流高凝狀態(tài)以及血管損傷等有關(guān)。常見的誘因：臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血纖溶機制的先天性缺陷。在本研究中，我們觀察到25例患者中有9例伴有下肢腫脹，11例行下肢血管彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)6例下肢靜脈血栓者；術(shù)后及骨折后長期臥床者8例，惡性腫瘤者6例。提示我們應(yīng)重視下肢靜脈血栓的預(yù)防和診治，特別是老人、糖尿病、腫瘤及外傷后長期臥床者，遇到有下肢腫脹的患者要引起臨床重視，及早進行下肢靜脈超聲檢查，并采取積極措施預(yù)防下肢深靜脈血栓，對發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓者，應(yīng)給予積極正確的處理，因為它是預(yù)防肺栓塞的一個重要環(huán)節(jié)。對長期臥床者，尤其是老年腫瘤患者，特別是外傷或手術(shù)后長期臥床者，應(yīng)積極鼓勵他們早期下床活動，及早使用低分子肝素等抗凝藥物，防患于未然，對確定有深靜脈血栓者，需囑患者避免用力排便或活動，以防栓子脫落，造成肺栓塞。

3.2 診斷 由于肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。通過對以上患者的分析，如有以下癥狀或體征應(yīng)予重視：1）呼吸困難，難以用心功能不全或肺炎解釋。2）呼吸頻率偏快。3）不明原因血壓偏低或有休克征象。4）兩側(cè)肺呼吸音不對稱，一側(cè)肺呼吸音明顯減低或有局限性干濕羅音。5）肺動脈高壓或右心功能不全表現(xiàn)，如肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 ，P2＞A2，頸靜脈充盈或怒張。臨床上對疑有肺栓塞，應(yīng)盡快進行篩查：1）血D－二聚體檢查：其特點是敏感性高但特異性低，作為篩查指標(biāo)，可具有排除診斷的價值[3]。2）X線胸片：能提示重要線索，但缺乏特異性，且敏感性較低。3）核素肺通氣/灌注掃描：其敏感性最高，特異性也較低[3]。4）動脈血氣分析：簡捷易行，但無特異性。通過對25例肺栓塞患者的診治有如下體會，對有易患因素者，如長期臥床、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)、術(shù)后合并慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血纖溶機制的先天性缺陷，當(dāng)疑似肺栓塞時，應(yīng)先檢查D－二聚體，進行動脈血氣分析、攝X線胸片或核素肺通氣/灌注掃描，如有3項結(jié)果陽性，則臨床可基本判定肺栓塞，應(yīng)采取積極治療。進一步行肺動脈螺旋增強CT掃描或增強磁共振檢查，能發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的栓子，可使診斷的準(zhǔn)確率提升到90%。但以上檢查對肺動脈亞分段以下肺栓塞診斷較困難[4]，但其發(fā)生率低占6%，且對生命指標(biāo)威脅較小。X線肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項檢查為有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%[5]，必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)證。如不考慮進行介入治療，螺旋CT增強肺動脈掃描和三維增強磁共振肺動脈造影已基本可以取代X線下肺動脈造影[6]。心臟超聲檢查，反映右心負荷重時，也可作為肺栓塞的篩選手段之一。因此，螺旋CT增強肺動脈掃描可作為肺栓塞診斷的首選。

3.3 治療 應(yīng)該說溶栓治療比單獨應(yīng)用肝素抗凝能更快減輕肺血管阻塞，大面積肺栓塞主張溶栓治療[5]，且溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，迅速逆轉(zhuǎn)血流動力學(xué)改變造成的機體的損害，特別是對于突然出現(xiàn)休克征象者，尤為重要。它可迅速減少閉塞的血管床數(shù)量，使肺動脈血流恢復(fù)，從而挽救生命。但近幾年我院疑似大面積肺栓塞者大部分未及溶栓治療，就已死亡。本組患者中3例確診大面積肺栓塞患者，1例經(jīng)積極溶栓治療等，仍搶救無效死亡；1例因家屬不同意而給予抗凝治療，最后死亡；1例給予抗凝等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。對于次大面積肺栓塞者，我院廣泛采用抗凝治療，均收到了較好的療效。即抗凝初期應(yīng)用低分子肝素5000IU，每天2次，7天后停用，并同時應(yīng)用華發(fā)林2.5mg，每天1次，口服。第1周測3次INR，調(diào)整華發(fā)林劑量，以后每周測1次INR，直到維持INR在2.0～3.0，或凝血酶原時間延長至1.5～2.5倍。這時患者均有程度不同的臨床癥狀緩解，多數(shù)患者24～72小時動脈血氣分析指標(biāo)接近正常值。病情好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)抗凝治療3～6個月，定期到門診隨訪。

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