遼寧省撫順市順城區(qū)將軍街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（113006） 趙志杰

有些婦科急腹癥容易被誤診為急性闌尾炎[1]。我院在近5年中所收治的急性闌尾炎患者中，有25例最后確診為婦科急腹癥。這25例經(jīng)外科手術(shù)15例，術(shù)后轉(zhuǎn)到婦科，另10例自外婦科會診后轉(zhuǎn)入科治療。現(xiàn)就診治中的幾個問題分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡13～48歲，平均26.3歲。已婚19例，未婚6例。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例，卵巢破裂12例，急性附件炎5例，闊韌帶血腫2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛5例，臍周不適后右下腹痛者9例，惡心15例，嘔吐5例，發(fā)熱9例，休克1例。所有病例均有右下腹壓痛，雙側(cè)下腹部壓痛者4例，全腹壓痛者2例，肌緊張14例，反跳痛16例，腰大肌試驗陽性3例，右下腹有固定包塊1例。

2 討 論

2.1 誤診原因分析 病史采集不詳是誤診的一個重要原因。對女性患者的病史缺乏細微的全面采集和綜合分析，尤其對月經(jīng)史、婚姻及個人生活史與腹痛關(guān)系的忽視。如我院收治1例右下腹痛，并逐漸出現(xiàn)右下腹包塊而在基層醫(yī)院治療半月后因右下腹疼痛加重轉(zhuǎn)來我院的患者，只根據(jù)右下腹壓痛，并有明顯腹膜刺激征，包塊已觸不清，而考慮闌尾炎予以手術(shù)。術(shù)中證實為流產(chǎn)型宮外孕，血塊破裂。再追問病史，近3個月來月經(jīng)淋漓不斷。此患若注意月經(jīng)史及整個治療史，考慮到婦科病的可能性，或請婦科會診及術(shù)前腹穿，均可避免術(shù)前誤診。

本組25例中有10例經(jīng)短暫的住院觀察及查體，并經(jīng)外科高年資醫(yī)師會診后，高度疑似婦科急腹癥，經(jīng)婦科會診后即診為婦科病而轉(zhuǎn)科治療。所以，對高度疑似婦科疾病者請婦科會診是很必要的。外科急腹癥中有30%～40%不典型經(jīng)過，所以很容易與其他疾病混淆，特別是婦科急腹癥多見于右側(cè)，與闌尾相鄰，而右下腹痛以急性闌尾炎發(fā)病率最高，這就常常給臨床鑒別增加了難度。而對婦科疾病認識不足或忽視的醫(yī)生常致誤診。腹部查體不仔細也是誤診的重要原因。婦科急腹癥的壓痛點常較闌尾炎的壓痛點偏向內(nèi)下方，有的醫(yī)師只滿足于麥氏點壓痛而忽略下腹部以及全腹部的仔細觸診，未做仔細的鑒別判斷，急于手術(shù)，乃至開腹后才發(fā)現(xiàn)診斷上的錯誤。

此外，由于對闌尾切除術(shù)的急于實施，是主觀上造成誤診的原因。對入院時診斷為闌尾炎的患者，由于醫(yī)生和家屬為防止闌尾炎的反復發(fā)作和粘連以及穿孔并發(fā)腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生；也由于外科手術(shù)水平的提高，闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥的減少而認為闌尾切除后可以一次性解除病痛的心理，醫(yī)患雙方均急于手術(shù)，常常術(shù)前少做或未做一些必要的輔助檢查，因而導致誤診。

2.2 婦科急腹癥與闌尾炎的鑒別

2.2.1 腹痛與月經(jīng)的關(guān)系 宮外孕和卵巢破裂與月經(jīng)周期關(guān)系密切。宮外孕常有不孕、近期停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則病史，多有早孕和陰道少量流血史。對月經(jīng)仍按周期來但月經(jīng)量明顯減少者應高度重視。特別是不要因為已行結(jié)扎術(shù)、未婚或喪偶而忽視。卵巢破裂與月經(jīng)周期明顯相關(guān)，多在月經(jīng)的中期發(fā)病，未婚女性，特別是行經(jīng)不久的少女最易發(fā)生，且以黃體破裂居多，約占80%。

2.2.2 腹痛的誘因、始發(fā)部位和伴隨癥狀 婦科急腹癥多有明顯誘因，如負重、跌撲、妊娠、性交、經(jīng)期合房、流產(chǎn)、分娩及宮腔或輸卵管充氣造影后發(fā)生，而闌尾炎無這些誘因。婦科急腹癥發(fā)病突然而急劇，多數(shù)缺乏轉(zhuǎn)移痛。本組病例始發(fā)于右下腹痛者11例。14例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，均為臍周痛轉(zhuǎn)至右下腹。其中，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等卵巢破裂常表現(xiàn)為右下腹或下腹部突發(fā)劇烈疼痛，其后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性墜痛并逐漸減輕，可有肛門下墜感或便意感。應正確認識轉(zhuǎn)移性右下腹痛。在胚胎發(fā)育時，腹部受脊神經(jīng)和植物神經(jīng)兩種神經(jīng)支配，壁層腹膜上分布著脊神經(jīng)的感覺神經(jīng)，臟層腹膜無感覺受體，但距離臟器特別近的腸系膜、闌尾系膜、小網(wǎng)膜及膈肌等處都存在脊神經(jīng)的感覺神經(jīng)。由胃到結(jié)腸脾區(qū)腸管所發(fā)出的傳入神經(jīng)的感覺神經(jīng)屬植物神經(jīng)，其傳導經(jīng)腸系膜神經(jīng)節(jié)、腹腔神經(jīng)節(jié)、脊髓胸1到腰2的后神經(jīng)節(jié)進入脊髓傳到中樞。在神經(jīng)纖維傳導過程中，植物神經(jīng)纖維的沖動在脊髓中可擴散到相應的脊神經(jīng)。由于腸道肌肉痙攣，腸腔內(nèi)壓力升高，腹腔內(nèi)炎癥等刺激所引起的內(nèi)臟疼痛逐漸增強，其向心的植物神經(jīng)傳導路與來自皮膚的脊神經(jīng)向心傳導可在脊髓的同一節(jié)段內(nèi)發(fā)生短路，引起上腹部和臍周的牽涉痛。當病變進一步發(fā)展到腸系膜、闌尾系膜及壁層腹膜這些由神經(jīng)支配的組織時，就可引起明確的病灶所在部位的疼痛，即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本組有3例以此為主要癥狀，而片面地診斷為急性闌尾炎行急診手術(shù)，忽略了其他疾病。因此，轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎最常見、最重要的癥狀，但并不是闌尾炎所特有的癥狀。

2.2.3 查體 查體時必須仔細檢查腹部壓痛部位及程度，本組病例，雖然均有右下腹壓痛，但常較麥氏點偏下內(nèi)方壓痛明顯，壓痛較彌漫。兼雙下腹壓痛者4例。另外腹痛表現(xiàn)劇烈，但查體時腹膜刺激癥不明顯時要注意婦科急癥的可能性。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)仔細查體時常可捫及包塊，超聲檢查可明確診斷，若觸診時粗糙則易誤診。

2.2.4 婦科檢查 對疑似闌尾炎的女患者，應把婦科檢查列為術(shù)前常規(guī)檢查。在婦科檢查中對附件、宮底情況可獲第一手資料，又可行后穹隆穿刺，以迸一步區(qū)別婦科急癥中出血性疾病。而生殖系炎性疾病者膿性分泌物較多。在婦科檢查時亦可區(qū)別于外科急腹癥。

2.2.5 腹腔穿刺 腹腔穿刺應受到進一步的重視，在外科實踐中，腹腔穿刺常是很重要的外科臨床檢查手段之一。婦科急腹癥中大致可分為出血性及化膿性腹膜炎兩大類疾病，對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕卵巢破裂等婦科出血性腹膜炎類疾病借助腹穿是完全可以與闌尾炎相鑒別的。

2.2.6 輔助檢查 超聲、核磁共振、妊娠試驗、陰道涂片等常規(guī)婦科檢查在此類疾病的鑒別診斷中意義重大。在鑒別診斷中必要時予以檢查。以進一步明確診斷。

2.3 典型婦科疾病與急性闌尾炎鑒別診斷。

2.3.1 急性闌尾炎與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫蒂較長時容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，當發(fā)生突發(fā)性腹痛是以右下腹為重者，易與闌尾炎相混淆，從以下幾點可以鑒別[2]：1）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病前，大多有下腹部包塊；而闌尾炎則無。2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)大多發(fā)病突然，腹痛劇烈，患者多不能忍受；而闌尾炎起病較慢，早期疼痛不劇烈。3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹部壓痛一般較廣泛，?？蓲屑斑吔缜宄哪[塊；而闌尾炎多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，且有固定的麥氏點壓痛、反跳痛及肌緊張。4）婦科雙合診?？稍谧訉m一側(cè)發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊與子宮之間的組織有明顯壓痛；而闌尾炎這些體征大多不明顯。

2.3.2 急性闌尾炎與右側(cè)卵巢破裂 1）卵巢破裂患者起病后，一般是突發(fā)性下腹部劇痛；而闌尾炎發(fā)病多為先有臍周或上腹部疼痛，而后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛。2）右側(cè)卵巢破裂，于麥氏點內(nèi)下方壓痛明顯；而急性闌尾炎多為右下腹麥氏點固定的壓痛、反跳痛、肌緊張。3）卵巢破裂多發(fā)生在兩次月經(jīng)之間或末期；而急性闌尾炎則隨時都有可能發(fā)生。4）對卵巢破裂患者實行雙合診時，有子宮舉痛及穹隆部觸痛，移動子宮體時腹痛加??；而闌尾炎則無此體征。

2.3.3 急性闌尾炎與急性附件炎的鑒別 1）急性附件炎多發(fā)生在流產(chǎn)、分娩或?qū)m腔手術(shù)后[3]；而闌尾炎的發(fā)病時間不一。2）附件炎的疼痛多在后側(cè)下腹部；而急性闌尾炎多為轉(zhuǎn)移性下腹痛。3）附件炎的壓痛點較低，多在恥骨上區(qū)及麥氏點內(nèi)下方。4）急性附件炎患者在婦科雙合診時，移動宮頸有劇痛，兩側(cè)附件區(qū)普遍觸痛；而闌尾炎則無。

2.3.4 急性闌尾炎與右側(cè)闊韌帶血腫的鑒別 1）右側(cè)闊韌帶血腫多見于分娩或流產(chǎn)后，為固定、劇烈之右下腹疼痛；而闌尾炎多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2）右側(cè)闊韌帶血腫直腸指檢陰性；而闌尾炎直腸指檢時于右前方處有觸痛。

綜上所述，我們在臨床上遇到不典型病例時，需要及時、準確、全面、詳細詢問病史，進行全面體格檢查，認真、細致的鑒別診斷，只有這樣才能有助于確診，避免誤診。

[1] 陳潛，楊玉倫.婦科急腹癥誤診為闌尾炎32例分析[J].腹部外科，2000，13（2）：123

[2] 陳小莉，賈鵬松.婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎原因分析[J].臨床誤診誤治，2001，14（5）：333

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1314