黃向輝，凌 鳴，常彥海，劉時璋，董向輝

(陜西省人民醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710068)

近年研究表明，膝關節(jié)軟骨損傷為膝部常見損傷之一，其受傷機制主要為運動時膝關節(jié)急速扭轉、擠壓和摩擦活動，導致股骨與脛骨、髕骨相對應軟骨組織擠壓、剪切而產生水腫、裂隙、碎裂甚至剝脫性損傷。以往對膝部損傷的治療多關注于對骨折及半月板、韌帶損傷的修復，往往忽視了對軟骨損傷的診斷及治療。陜西省人民醫(yī)院骨二科自2007－10～2010－12對21例急性膝關節(jié)軟骨損傷患者使用關節(jié)鏡下射頻術治療，并與前期采用刨削清理術進行治療的20例膝關節(jié)軟骨損傷病例進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女4例;年齡17～57歲，平均26.4歲。損傷原因:運動損傷18例，交通事故傷2例，擠壓傷1例;左膝13例，右膝8例;均為新鮮損傷，受傷時間均短于14 d。術前X線片檢查無明顯骨性關節(jié)炎改變。MRI檢查提示軟骨損傷。本組21例病例已排除術中發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷或交叉韌帶損傷者。術中觀察記錄不同方法處理軟骨損傷的效果及周圍正常軟骨損傷例數(shù)，術前、術后采用Lysholm評分標準進行膝關節(jié)功能評分。

1.2 手術方法

采取硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅血帶驅血后上止血帶，采用關節(jié)鏡探查常規(guī)小切口，插入關節(jié)鏡系統(tǒng)依次探查關節(jié)腔內結構。術中首先探查是否合并半月板損傷、韌帶損傷。對單純膝關節(jié)軟骨損傷患者注意探查患者疼痛部位或MRI檢查提示可能存在軟骨損傷的部位。探查確定軟骨損傷的具體部位、損傷范圍及程度，以及損傷程度。軟骨損傷程度按照Outerbridge法[1]進行分級:0級:正常關節(jié)軟骨，平整光滑;Ⅰ級:軟骨水腫、軟化、不平整或出現(xiàn)空泡狀改變;Ⅱ級:軟骨層變薄，出現(xiàn)中度纖維化或不規(guī)則裂隙，但累及深度不到軟骨全厚的50%;Ⅲ級:軟骨重度纖維化或龜裂，累及深度達到軟骨全厚的50%，軟骨部分剝脫呈“蟹肉樣”改變;Ⅳ級:軟骨全層剝脫或缺損，軟骨下骨質外露。術中根據(jù)軟骨損傷程度不同做相應處理。損傷呈裂隙樣或局部凹陷樣，采用射頻消融儀汽化處理裂隙邊緣或凹陷邊緣，使軟骨裂隙及凹陷邊緣相對平滑即可;局部損傷存在小片軟骨剝脫，但損傷邊緣固定的，可直接用射頻消融儀將剝脫的軟骨汽化，汽化過程同時即可使損傷邊緣修整平滑;對于較大面積軟骨剝脫需進行探查明確損傷邊緣、根據(jù)損傷邊緣的牢固情況進行相應處理;損傷邊緣固定的，僅應用射頻消融儀處理軟骨淺層使其光滑，而損傷邊緣與基底部骨結構存在潛行分離的，首先用藍鉗咬除已經分離的軟骨部分，再用射頻消融儀修整邊緣，至軟骨與骨交界緣光滑平整。軟骨處理結束后進行關節(jié)清理，大量鹽水沖洗關節(jié)腔，清除剝脫的軟骨及汽化碎屑。沖洗畢盡量排出關節(jié)腔液體后，關節(jié)腔注射玻璃酸鈉2 ml，患膝棉墊加壓包扎。刨削清理術組采用刨削器刨削損傷軟骨至邊緣平整，余處理相同。

1.3 術后處理

術后第1 d臥床休息，麻醉反應消退后即進行股四頭肌等長收縮以及背伸、跖屈踝關節(jié)鍛煉、直腿抬高鍛煉。術后第2 d開始患膝不負重屈伸鍛煉。術后3 d開始部分負重行走，術后7 d拆線，逐漸增加負重量。術后半年內避免患膝過度負重，避免急速旋轉、劇烈剪切及過度擠壓活動。

1.4 統(tǒng)計學方法

隨訪結果采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，周圍正常軟骨損傷例數(shù)采用卡方檢驗，術前、術后Lysholm評分數(shù)據(jù)采用t檢驗比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

關節(jié)鏡下射頻術周圍正常軟骨損傷2例，刨削清理術周圍正常軟骨損傷9例，兩組比較具有顯著性差異(χ2=6.57，P＜0.05);術中探查軟骨損傷部位與磁共振顯示部位相符，21例患者軟骨損傷部位為內側股骨髁9例，外側股骨髁5例，內側脛骨平臺4例，外側脛骨平臺2例，股骨髁間窩1例。軟骨損傷程度按照Outerbridge法進行分級，Ⅱ級7例;Ⅲ級10例;Ⅳ級4例。21例病例獲得4～12個月隨訪，平均隨訪時間6.7個月。膝關節(jié)功能評分采用Lysholm評分標準。術前評分為62.62±8.15，手術后隨訪評分為80.38±6.56，手術前后評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.78，P＜0.05)。

3 討論

關節(jié)軟骨損傷的機制主要為膝關節(jié)過度劇烈活動時軟骨之間的高幅度扭轉、拉伸、擠壓等，損傷常見部位為脛股關節(jié)接觸面及髕股關節(jié)接觸面。當膝關節(jié)受到旋轉、擠壓等外力時常發(fā)生脛股關節(jié)接觸面軟骨的損傷，此種損傷程度常為Ⅰ級到Ⅱ級，主要表現(xiàn)為軟骨水腫、不平整凹陷、受壓變薄或出現(xiàn)較淺的不規(guī)則裂隙;而當膝關節(jié)急停、跑跳等動作時則容易發(fā)生髕股關節(jié)接觸面軟骨的損傷，這是因為急停、跑跳等動作時髕骨會與股骨滑車髁關節(jié)面之間產生急劇的壓力作用及剪切作用，應力分布失衡，造成髕骨或股骨滑車關節(jié)面軟骨的損傷，此種損傷常因剪切作用導致軟骨出現(xiàn)較深裂隙，甚至軟骨部分剝脫或全層剝脫缺損，損傷程度常為Ⅲ、Ⅳ級。當這些病損的軟骨細胞剝落后形成碎片，軟骨碎屑進入關節(jié)滑液后可引起細胞因子釋放產生一系列連鎖炎性反應，刺激并激活一種依賴T細胞的局部炎癥反應過程，形成滑膜炎并釋放炎癥介質，加速軟骨基質的分解代謝，加速軟骨退變，誘導軟骨細胞凋亡，形成惡性循環(huán)加速軟骨病損及退變，最終形成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，因此早期診斷膝關節(jié)軟骨損傷并進行及時治療非常重要[2]。

本研究刨削清理組采用刨削器刨削損傷軟骨至邊緣平整，這是目前軟骨損傷常用處理方法，處理后觀察損傷軟骨邊緣銳利緣基本去除，但軟骨損傷面仍然較粗糙，而且處理面積相對較大，對周圍正常軟骨組織造成一定程度的破壞。研究發(fā)現(xiàn)電動刨削方法可能引起軟骨組織去除過多、處理面積過大、表面粗糙、遺留裂隙和不穩(wěn)定、繼發(fā)軟骨剝脫等不良結果[3]。關節(jié)鏡下射頻氣化技術是運用射頻能量為基礎，首先使射頻探頭與組織間的傳導性液體轉換成電離蒸汽層，其中的帶電粒子可使探頭周圍組織細胞發(fā)生分子裂解，使有機分子直接氣化為氧、氮等氣體分子，從而達到切除作用[4]。射頻氣化時溫度僅為40－70℃左右，屬于低溫切除，而且氣化反應只發(fā)生于目標組織的表層，所以對周圍組織的熱損傷較小，因此在軟骨損傷處理中具有獨特優(yōu)勢。射頻氣化能使損傷區(qū)與正常區(qū)平滑連接，并將損傷軟骨的邊緣修整出光滑坡度，避免術后反應性疼痛及繼發(fā)性損傷。本組病例軟骨損傷處經射頻氣化處理，關節(jié)鏡直視下對損傷軟骨進行修整、消融、裂隙邊緣成形，處理后觀察軟骨面變的平滑，軟骨固定，裂隙經處理后平整，邊緣無翹起。而且氣化棒較通常的刨削器械更為精細，可進入普通關節(jié)鏡器械較難達到的部位，例如關節(jié)間隙后方部位、髕股關節(jié)面間隙，擴大了手術范圍。其射頻頭與軟骨接觸面相對精確、易控，不易對周圍正常軟骨組織造成破壞。筆者認為，盡管射頻治療技術屬于低溫治療，在臨床使用中仍應采取各種措施盡量避免可能產生的熱量損傷[5，6]。術中保持持續(xù)充分的灌洗液水流可有效避免軟骨細胞受到高溫損傷，必要時可采用持續(xù)加壓泵水流，同時應避免同一部位過長時間采用射頻處理，防止局部高溫形成。多數(shù)學者認為只要適應癥及治療方法選擇得當，關節(jié)鏡下射頻治療不會引起醫(yī)源性軟骨損傷及軟骨下骨壞死[7，8]。與刨削清理術比較，射頻汽化儀治療急性軟骨損傷操作方便，可以更加有效恢復關節(jié)面平整性，對周圍正常軟骨組織損傷小，有效減輕疼痛，改善關節(jié)功能。

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