孫玉敏,馮 晶,湯喜紅
(延安市人民醫(yī)院功能科 陜西 延安 716000)
電解質(zhì)的紊亂影響到人體的正常功能,而人體內(nèi)重要的電解質(zhì)是鉀,它是細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子,細(xì)胞內(nèi)外鉀的平衡對心臟的正常功能等有著重要意義。在臨床上很少遇見高鉀血癥,但高鉀血癥的預(yù)后較為嚴(yán)重,所以我們對高鉀血癥患者要做到早診斷早治療,心電圖改變和血清鉀測定是高血鉀的有效確診途徑,但二者并非完全一致。本組研究對象為我院收治的10例高血鉀癥患者,回顧性分析其心電圖變化及血清鉀水平,旨在進(jìn)一步體現(xiàn)出心電圖對高血鉀癥的診斷價值,使患者得到更有效的治療。
延安市人民醫(yī)院2005-05~2012-0510例住院患者,男性6例,女性4例,年齡18~80(平均55)歲,其中急慢性腎功能不全尿毒癥6例,失血性休克1例,急性胃腸炎1例,糖尿病酮癥酸中毒1例,腦出血1例。
血清鉀檢測選用電極法(>5.5 mmol/L為高血鉀,3.5~5.5 mmol/L為正常水平)。抽血時要核對患者姓名、性別及年齡,有專人負(fù)責(zé)送血化驗(yàn),首次診斷高血鉀癥后要檢查試劑、再次核實(shí)患者信息、重復(fù)測定幾次,所測定的結(jié)果有專業(yè)的檢驗(yàn)師進(jìn)行對比分析,排除各種原因出現(xiàn)的誤差以確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。心電圖檢測選用十二導(dǎo)心電圖機(jī)(日本光電9130K12型),取平臥位,由專業(yè)醫(yī)師完成整個檢測過程。
比較分析10例高血鉀癥患者血清鉀及心電圖改變,在這10例高血鉀癥患者中有6例患者出現(xiàn)心電圖改變與血清鉀測定相符合,符合率達(dá)60%,在這6例患者中,大多數(shù)是由腎功能不全引起的。有4例高鉀血癥患者的心電圖改變與血清鉀測定不符合,這4例患者經(jīng)過重復(fù)檢測均表現(xiàn)高血鉀特性,而心電圖的改變和血清鉀高低并不是一致的。此類現(xiàn)象一般見于失血性休克、急性胃腸炎等,10例患者中有6例血清鉀濃度在5.5~7.0 mmol/L,這6例患者中有4例心電圖出現(xiàn)高血鉀改變,符合率達(dá)到67%。10例患者中有3例血清鉀濃度在7.1~10.0 mmol/L,心電圖出現(xiàn)改變的有2例,符合率66.7%。
從上述分析來看6例高血鉀患者的心電圖改變以帳篷狀高尖T波為主,占80%,心電圖表現(xiàn)為T波高而不尖或T波尖而不高的占20%。
不同濃度的血清鉀在心電圖上會表現(xiàn)出不同的改變,一般情況下:血清鉀超過5.5 mmol/L時,T波高尖,Q—T間期縮短。血清鉀超過6.5 mmol/L時可有QRS波增寬,有時出現(xiàn)左前分支阻滯。血清鉀超過7.0 mmol/L時,P波振幅降低,P波時間、QRS時間、P-R時間延長,ST段下移。當(dāng)血清鉀達(dá)到8.5 mmol/L以上時心電圖上出現(xiàn)P波消失形成了竇室節(jié)律。血清鉀在10 mmol/L以上時,導(dǎo)致快速性心律失常,即QRS波群漸緩且逐漸變寬,融合于T波出現(xiàn)正弦曲線,最后心臟停滯搏。[1]
血清鉀超過5.5 mmol/L時,即稱高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退,不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān)。一般無特異性癥狀,有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn),如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊,甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀血癥,特別是血鉀超過7 mmol/L時,幾乎都有心電圖的改變,而心臟功能的變化也取決于血清鉀升高的程度,血鉀增高,可使心肌組織出現(xiàn)雙相性電生理變化。因此,高血鉀癥患者出現(xiàn)心律失常的主要原因,與心肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量水平有關(guān)。可見,對于高血鉀癥患者來說,心臟功能的檢測非常關(guān)鍵,其診斷價值甚至高于血清鉀的監(jiān)測,因?yàn)檎G闆r下體內(nèi)98%的鉀存在細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外液含鉀量極少,而所謂的血清鉀僅為細(xì)胞外液的鉀離子水平,但心電圖所示的是細(xì)胞內(nèi)液鉀離子水平的變化。高血鉀癥(血鉀>5.5 mmol/L)患者典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長,隨后出現(xiàn)QRS增寬,PR間期延長。下面我們具體分析一下血鉀水平與心電圖改變之間的相關(guān)性:當(dāng)血鉀處于5.5 mmol/L以上6.5 mmol/L以下時特征性的改變是T波高尖、QT縮短;當(dāng)血鉀處于6.5 mmol/L以上7 mmol/L以下時特征性的改變是QRS波增寬;當(dāng)血鉀處于7 mmol/L以上8.5 mmol/L以下時特征性的改變是P波振幅、P波時間、QRS波時間、PR時間延長,ST段下移;當(dāng)血鉀處于8.5 mmol/L以上10 mmol/L以下時P波消失(>8 mmol/L),形成竇室傳導(dǎo);當(dāng)血鉀處于10 mmol/L以上時心臟停搏。另外,高濃度血鉀時靜息膜電位負(fù)值減少程度有時極為明顯,甚至接近閾電位值,使心肌應(yīng)激性增加,此時只要有極微弱的刺激,即可使心肌應(yīng)激,出現(xiàn)各種室性心律失常,如室性早搏,室性心動過速,心室撲動及心室顫動等。
基于以上理論,本組進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,血清鉀濃度不同在心電圖上出現(xiàn)不同的改變,而心電圖的改變和血清鉀高低并不是一致的,因?yàn)樾碾妶D的改變是取決于心肌細(xì)胞內(nèi)含鉀的多少,且心電圖上未能表現(xiàn)出鉀離子外流所致的特征性的高血鉀,我們分析其原因一方面在于體內(nèi)鉀平衡紊亂導(dǎo)致血鉀無法將心肌血胞內(nèi)鉀離子水平真實(shí)表現(xiàn)出來,另一方面,心肌缺血、壞死、炎癥所致細(xì)胞內(nèi)離子外滲及溢出導(dǎo)致鉀離子外流,故出現(xiàn)心電圖未表現(xiàn)出高血鉀,但血鉀水平存在高血鉀表現(xiàn),我們稱之為假性高血鉀[2],最終二者導(dǎo)致血鉀與心電圖結(jié)果不符的現(xiàn)象出現(xiàn)。
總之,心電圖在判斷高血鉀上較血清鉀更具價值,心電圖是一種簡單、無創(chuàng)而又比較快的檢查方法,能幫助患者早診斷及更好的治療。值得注意的是,高血鉀比低血鉀少見,但一旦發(fā)生預(yù)后較為嚴(yán)重,如處理不及時常危及生命,應(yīng)引起臨床高度警惕。
[1]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2002:295-300.
[2]崔紅,孫玲,王志榕.50例高血鉀癥臨床心電圖診斷價值的探討[J].實(shí)用心電學(xué)雜志.2006,15(2):116-117.