姚紋紋，崔 雯，張 琪，劉小彬，金孝山巨

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001;2.蕪湖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

麻醉深度監(jiān)測一直是臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題。臨床體征的觀察目前仍是判斷麻醉深度的基本方法。常用于麻醉深度判斷的體征主要包括:血壓和心率;瞳孔對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動及流淚;體動反應(yīng);皮膚顏色、溫度和出汗;吞咽運(yùn)動、唾液分泌等。但是所有這些體征都是非特異性的且受多種因素影響，難于準(zhǔn)確判斷。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測，已被報道與鎮(zhèn)靜深度具有良好的相關(guān)性，尤其是以異丙酚為主的全憑靜脈麻醉［1］。腹腔鏡手術(shù)中，由于氣腹、體位等因素影響，患者血流動力學(xué)波動較大，本研究擬觀察腹腔鏡手術(shù)中血壓和心率的變化及其與麻醉深度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級在全麻下行腹腔鏡手術(shù)患者30例，男性15例，女性15例，年齡(43±8)歲，體重(63±6)kg。術(shù)后24 h隨訪全部患者均無麻醉術(shù)中知曉。排除患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，高血壓病史，心肺肝腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，以及酒精、藥物成癮的患者。

1.2 麻醉監(jiān)測方法 患者術(shù)前半小時肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。酒精棉球脫去前額和雙側(cè)眉弓皮膚的油脂，涂抹專用磨砂膏除去角質(zhì)，粘貼電極，采用 Narcotrend(Schiller，Germany)單通道，測試電極電阻≤6 kΩ。

1.3 誘導(dǎo)方法 給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，異 丙 酚 2 mg/kg，維 庫 溴 銨0.08 mg/kg。術(shù)中間斷給予舒芬太尼和維庫溴銨。調(diào)節(jié)異丙酚泵注速度，使NI維持在37～65(D級常規(guī)麻醉狀態(tài))，于放氣5 min后停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于以下時間點(diǎn)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、HR、NI。各時間點(diǎn)分別為:誘導(dǎo)前5 min(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、氣腹開始時(T3)、氣腹后5 min(T4)、氣腹后15 min(T5)、放氣后5 min(T6)和拔管后后5 min(T7)。Narcotrend分級(NT)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

SBP、DBP、MAP、HR 和 NI在各時間點(diǎn)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及隨時間變化曲線如下，見表2、圖1。

3 討論

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀是新近研制出的腦電監(jiān)測儀器，通過對原始腦電信號的計(jì)算獲得 NT和NI兩個指標(biāo)，從A級到F級表示覺醒到深度麻醉、腦電爆發(fā)抑制期間腦電信號的連續(xù)性變化，B級、C級表示鎮(zhèn)靜、催眠，D級、E級表示麻醉［1］。每個級別都對應(yīng)于一定的數(shù)值，與BIS相似，從100到0定量反映意識的連續(xù)性變化［1］。大量的研究表明，無論吸入或靜脈麻醉，NI與BIS的相關(guān)性都很好，與吸入麻醉藥呼氣末濃度及催眠鎮(zhèn)靜類藥物，如丙泊酚的血漿、效應(yīng)室濃度也有較好的相關(guān)性，是臨床用來監(jiān)測臨床麻醉和催眠深度的有效指標(biāo)［2］。在本研究中，通過調(diào)整異丙酚的泵注速度，使NT維持在D級(NI 37～65常規(guī)麻醉狀態(tài))，既維持一定的麻醉深度，降低手術(shù)應(yīng)激，避免麻醉期知曉，又在一定程度上減少麻醉藥用量。與其他麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)(如BIS和AEP)相比，NT具有以下優(yōu)點(diǎn):數(shù)據(jù)分級完善，可將意識由清醒到爆發(fā)性抑制共分為6級和14個亞級，同時對應(yīng)相應(yīng)的數(shù)值;數(shù)值較BIS和AEP波動性小，數(shù)據(jù)處理迅速;成本較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用［3］。

表1 Narcotrend分級、指數(shù)與麻醉深度的關(guān)系

圖1 各指標(biāo)隨時間的變化趨勢

表2 各指標(biāo)在各時間點(diǎn)的變化(±s)

表2 各指標(biāo)在各時間點(diǎn)的變化(±s)

指標(biāo)時間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值 P值11 121±11 21.050 0.000 DBP(mmHg)75±8 71±8 67±5 73±7 80±7 78±8 70±6 72±7 18.013 0.000 MAP(mmHg)93±11 87±10 81±6 89±8 97±7 96±8 86±7 88±7 22.292 0.000 HR(次/min)71±6 67±10 63±7 65±8 69±7 68±6 66±6 72±5 8.070 0.000 NI 98±1 39±6 51±8 55±7 54±8 53±9 60±9 96±3 481.3 SBP(mmHg)127±15 117±13 110±11 121±10 121±10 128±6 118±80 0.000

腹腔鏡手術(shù)中氣腹對循環(huán)功能影響明顯。氣腹時，腹腔壓力迅速增加將腹腔靜脈血擠壓至胸腔靜脈，回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加，心搏出量增加，HR增快;腹壓升高初期使靜脈回流短暫增加，隨后腹部和下肢靜脈血流的阻抗使回流減少，后負(fù)荷增加;腹壓升高使腎血管受壓，減少腎灌注，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管加壓素水平上升，與 MAP，SVR 的升高直接相關(guān)［4］。

腹腔鏡氣腹目前均以二氧化碳充氣，CO2可通過腹膜吸收，經(jīng)呼吸道排出。但是，其對循環(huán)系統(tǒng)亦有影響。直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動脈擴(kuò)張，而PaCO2上升甚至高碳酸血癥則間接刺激交感神經(jīng)致循環(huán)中兒茶酚胺升高，使其對心血管系統(tǒng)的總體作用以間接作用占主導(dǎo)，使心率增加，心輸出量增加，血壓升高［5］。

與插管后5 min比較，氣腹開始、充氣后5 min時的NI升高(P ＜0.05)，由51±8(T2)升高到55±7(T3)和54±8(T4)。NI是對大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞群突觸電位變化的綜合反映，氣腹時增加可能由于氣腹導(dǎo)致心率增加，心輸出量增加，血壓升高，使異丙酚的血藥濃度降低而影響麻醉深度［6］。此3個時間點(diǎn)的NI同屬于NT分級D1級，變化無臨床意義。

與插管后5 min比較，氣腹開始時、充氣后5 min、充氣后 15 min 的 SBP、DBP、MAP、HR 均升高，為腹壓增高和CO2吸收導(dǎo)致PaCO2上升甚至高碳酸血癥共同作用的表現(xiàn)。

由圖1看出，SBP、DBP和MAP的變化趨勢基本一致，于插管后5 min(T2)達(dá)最低點(diǎn)，后由于氣腹的影響，各指標(biāo)上升，于氣腹5 min后(T4)上升至最高點(diǎn)，氣腹15 min后略下降。SBP和DBP的變化趨勢與蘭玲等［7］研究結(jié)果相似。本實(shí)驗(yàn)中，由迷走反射引起的HR減慢(HR＜55)患者4例，行嚴(yán)密觀測后上升。圖中可看出心率受氣腹的影響而升高。綜合看來，仍以氣腹本身及CO2吸收導(dǎo)致的HR增加為主要影響因素。從氣腹開始至手術(shù)結(jié)束，NI處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，受氣腹影響不顯著，無臨床意義。國內(nèi)外研究表明［8］，NI是反映麻醉深度的可靠指標(biāo)，以NI監(jiān)測患者的麻醉深度可以排除氣腹對血流動力學(xué)的影響造成的錯誤判斷，降低經(jīng)驗(yàn)判斷所帶來的不可靠性，增加麻醉監(jiān)測的可靠性。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)由于氣腹的影響，血流動力學(xué)波動明顯，血壓、心率與NI無明顯相關(guān)性。僅以血壓、心率為指標(biāo)不能準(zhǔn)確判斷麻醉深度，且可增加麻醉藥物的用量，造成不必要的深麻醉狀態(tài)。麻醉期間行Narcotrend分級監(jiān)測，可以有效監(jiān)測患者的意識狀態(tài)和麻醉深度，減少麻醉用藥，縮短蘇醒時間。

［1］KREUER S，WILHE LM W.The Narcotrend monitor［J］.Best Practical Research Clinical Anaesthesiology，2006，20(1):111-119.

［2］KREUER S，BRUHN J，STRACKE C，et al.Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia:a comparison with a standard practice protocol［J］.Anesth Analg，2005，101(2):427-434.

［3］武曉文，薛慶生，于布為.Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀用于全麻蘇醒期患者意識恢復(fù)預(yù)測的評價［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(10):727-729.

［4］O'LEARY E，HUBBARD K，TORMEY W，et al.Laparoscopic cholecystectomy:haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position［J］.Br J Anaesth，1996，76(5):640-644.

［5］MCINTYRE RC JR，HAENEL J B，MORE F A，et al.Cardiopulmonary effects of permissive hypercapnia in the management of adult respiratory distress syndrome［J］.J Trauma，1994，37(3):433-438.

［6］ADACHI YU，WATANABE K，HIQUCHI H，et al.The determinants of propofol induction of aneathesia dose［J］.Anesth Analg，2001，92(3):656-661.

［7］蘭玲.二氧化碳?xì)飧箤Ω啐g膽囊切除患者呼吸循環(huán)功能的影響［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(6):677-678.

［8］SCHULTZ A，SIEDENBERG M，GROUVEN U，et al.Comparison of Narcotrend Index，Bispectral Index，spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia［J］.Journal of Clinical Monitoring and Computing，2008，22(2):103-111.