劉端政 尹章頌 劉燕玲 李廠杰 王旭東

（廣東省司法警察醫(yī)院，廣東 廣州 510430）

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，吸食毒品的人數(shù)呈逐年上升之勢(shì)，而且人員相當(dāng)復(fù)雜，當(dāng)他們接受手術(shù)麻醉的時(shí)候，有其特殊性，特別是阿片成癮是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，具有很強(qiáng)的頑固性，可產(chǎn)生精神依賴和身體依賴性，一旦停藥將產(chǎn)生戒斷綜合征[1]，給臨床麻醉工作帶來了一定的困難。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，缺點(diǎn)是出現(xiàn)精神癥狀多，且心率和血壓升高明顯，分泌物增多[2]等，但有研究表明[3]，吸毒患者對(duì)氯胺酮的依從性較好。長(zhǎng)托寧是我國自主研究的M1和M3型膽堿能受體阻滯劑，由于其選擇性作用于主管腺體分泌的M3受體，同時(shí)具有血腦屏障通過作用，可以作用于中樞的M1受體可能產(chǎn)生精神方面的作用。我院是此類病人指定醫(yī)治單位，本研究擬觀察長(zhǎng)托寧與氯胺酮合用時(shí)吸毒患者在循環(huán)，呼吸道分泌物和精神意識(shí)狀態(tài)方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院2009年1月至2011年1月間60例吸毒患者，皆為男性，18～50歲，吸毒時(shí)間2年以上，接受強(qiáng)制戒毒3個(gè)月以上，45例為靜脈注射，11例為燙吸，9例為混合吸食，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)種類為闌尾炎，疝氣，四肢取內(nèi)固定，PPH為主，患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和精神病病史，手術(shù)時(shí)間為1～3小時(shí)，兩組手術(shù)類型相當(dāng)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度和血壓，不用術(shù)前藥?；颊叻譃閮山M，處理如下：A組：靜注0.01mg/kg阿托品，切皮前靜脈注射2mg/kg氯胺酮，B組：靜注0.015mg/kg長(zhǎng)托寧，切皮前靜脈注射2mg/kg氯胺酮。兩組術(shù)中間斷追加0.5mg/kg氯胺酮維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

循環(huán)方面：監(jiān)測(cè)用藥前心率，血壓和用藥后30分鐘的最快心率和最高血壓，計(jì)算用藥前后的差值。呼吸道分泌物方面：用視覺模擬評(píng)分法測(cè)定口干程度并記錄。用一標(biāo)有0～10cm的尺子對(duì)口干程度進(jìn)行評(píng)定，“0”代表無口干，“10”代表難以忍受的口干。精神情感方面：患者麻醉蘇醒期間為監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，從患者開始對(duì)聲音反應(yīng)開始直至患者完全蘇醒，根據(jù)客觀情況進(jìn)行評(píng)分（表1）。戒斷綜合征方面：患者出現(xiàn)表現(xiàn)為流涎，流涕，流淚，頭暈嘔吐，皮膚騷癢，精神興奮或抑制，可視為出現(xiàn)戒斷綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 精神情感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組患者的一般情況 (±s)

表2 兩組患者的一般情況 (±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)氯胺酮用量(mg)Ⅰ30 32.67±8.45 166.5±11.41 66.88±12.03 81.9±17.1 143.7±33.5Ⅱ30 34.98±11.67 158.7±13.84 58.45±13.26 78.9±18.5 139.5±41.1

2 結(jié) 果

兩組患者的一般情況見表2，兩組患者年齡，手術(shù)時(shí)間差別不顯著（P＞0.05），手術(shù)時(shí)間和氯胺酮的用量每組內(nèi)部變異較大，這主要是由于手術(shù)種類和麻醉方式各不相同，但兩組中手術(shù)種類基本相同。由表3可見兩組患者術(shù)前心率及血壓均無顯著差別，麻醉前后兩組患者均出現(xiàn)心率加快和血壓增高現(xiàn)象，與麻醉前T0比較有顯著差別（P＜0.05），但兩組心率血壓升高的幅度顯著不同，A組心率血壓升高較B組高（P＜0.05）。在呼吸方面，兩組患者血氧飽和度沒有明顯下降。兩組患者均沒有發(fā)現(xiàn)明顯的氣道及口腔分泌物，A組患者中有3例在完全清醒后主訴口干難受，B組有4例。兩組患者中的精神癥狀均主要出現(xiàn)在蘇醒階段，A組中有3例出現(xiàn)明顯的意識(shí)錯(cuò)亂，極度不配合治療，被迫以丙泊酚鎮(zhèn)靜，1例訴有惡夢(mèng)，而部表情僵硬，予心理安慰后予以改善，15例患者有不同程度的視物模糊。B組患者總體感覺癥狀較A組輕，沒有出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂患者。見表4。兩組患者均未出現(xiàn)戒斷癥狀。

表3 兩組患者心率、血壓及差值的比較 (±s)

表3 兩組患者心率、血壓及差值的比較 (±s)

與T0比較* P＜0.05，組間比較△P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T1～T0 HR(次/min)A組 79.6±11.3 130.3±6.0*△ 50.7±11.3△B組 76.8±9.6 108.9±7.0* 32.0±9.6 MAP(mmHg)A組 78.7±5.7 112.9±4.3*△ 34.2±5.7△B組 77.9±5.0 101.3±2.0* 23.4±5.0

表4 呼吸道分泌物、精神情感評(píng)分

3 討 論

本研究所選取患者雖已經(jīng)強(qiáng)制戒毒3個(gè)月以上，但在接受強(qiáng)制戒毒之前，仍有少數(shù)患者是復(fù)吸而接受強(qiáng)制戒毒的，因此圍術(shù)期要防止戒斷反應(yīng)的發(fā)生。戒斷反應(yīng)是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放主要特征[3]，表現(xiàn)為流涎，流涕，流淚，頭暈嘔吐，皮膚瘙癢，精神興奮或抑制，在圍術(shù)期如鎮(zhèn)痛不完善或心理作用下極易誘發(fā)戒斷癥狀，有研究表明氯胺酮對(duì)海洛因成癮有治療作用[4]。

氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸和循環(huán)影響較輕的靜脈全麻藥，缺點(diǎn)是出現(xiàn)精神癥狀較多，且升壓效應(yīng)較明顯，分泌腺分泌增加[2]。因此，氯胺酮與抗膽堿受體阻滯如阿托品，長(zhǎng)托寧，東莨菪堿等合用可以減輕部分副作用，但與阿托品合用加強(qiáng)了氯胺酮的交感刺激增強(qiáng)作用，可以顯著增加心率，從而引起血壓上升，心肌耗氧量增加，甚至心率失常[5]，增加了患者心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。我國自主研制的長(zhǎng)托寧，是特異性的膽堿能受體阻滯劑，主要阻滯M受體亞型中的M1和M3受體，對(duì)分布于心臟的M2受體親和力低。M1受體主要分布于腦組織[6]，M3受體分布于頜下腺等分泌腺體。因此長(zhǎng)托寧阻滯M3受體減少呼吸道分泌物同時(shí)并不會(huì)增強(qiáng)氯胺酮的心臟交感刺激作用。本研究中結(jié)果也證實(shí)長(zhǎng)托寧組的心率血壓升高的程度要低于阿托品組。

氯胺酮精神中樞方面的副作用機(jī)理尚未完全明了，臨床上使用的氯胺酮為兩種同分異構(gòu)體的外消旋化合物，與中樞作用的受體是NMDA受體，阿片受體，單胺能受體，膽堿能受體M1和電壓門控離子通道[7]。一般文獻(xiàn)認(rèn)為氯胺酮與M1受體的作用是引起精神方面副作用的原因，實(shí)驗(yàn)也證實(shí)氯胺酮對(duì)M1受體的抑制效應(yīng)[8]，大多數(shù)學(xué)者也承認(rèn)這個(gè)觀點(diǎn)。但對(duì)于長(zhǎng)托寧和阿托品同樣是對(duì)M1受體產(chǎn)生抑制作用的，與氯胺酮合用為何不產(chǎn)生中樞副作用呢，在Duriexu的實(shí)驗(yàn)得出氯胺酮對(duì)M1的親和力（IC50）為5.7μmol/L[8]，而根據(jù)廠方資料，長(zhǎng)托寧對(duì)M1受體的IC50為5.88±0.45nmol/L，為氯胺酮的1000倍，然而氯胺酮引起中樞副作用可能還有更復(fù)雜的原因，否則的話單用長(zhǎng)托寧這種強(qiáng)M1受體阻滯并不引起精神方面的副作用。本研究直接果提示氯胺酮與長(zhǎng)托寧合用并沒有增加氯胺酮精神意識(shí)方面副作用的發(fā)生率和程度，但長(zhǎng)托寧能否抑制戒斷癥狀仍須作長(zhǎng)期大樣本的研究。

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