楊培基 劉云宏 肖 勇 王兆春

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518105）

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有文獻(xiàn)報(bào)道在所有直腸癌中低位直腸癌約占70%，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對患者的工作與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。而直腸系膜殘余的癌灶和盆腔側(cè)方區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是引發(fā)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)甚至死亡的重要原因[1,2]。所以研究并掌握淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律對于直腸癌的根治性切除具有重要的指導(dǎo)意義。為此我院對124例進(jìn)行根治性低位直腸癌手術(shù)病例進(jìn)行了回顧性分析，探討低位直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2010年6月期間在我院進(jìn)行根治性手術(shù)治療的低位直腸癌患者124例，其中男性69例，女性55例；年齡27～85歲，平均年齡（54.67±1.61）歲；所有患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查，確診為低位直腸癌?；颊吣[瘤直徑為（1.9～11.2）cm，平均直徑為（5.3±1.79）cm；其中28例腫瘤侵犯腸腔周徑≤1/2，96例周徑＞1/2；根據(jù)浸潤程度分類：76例為外膜及周圍脂肪，8例為黏膜及黏膜下層，34例為肌層，6例為穿破腹膜；大體分類：79例為潰瘍型，18例為隆起型，27例為浸潤型；病理學(xué)分型：27例為高分化腺癌，78例為中分化腺癌，19例為低分化腺癌。TNM 分期: 18例為Ⅰ期，44例為Ⅱ期，62例為Ⅲ期。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)全直腸系膜切除（TME）原則，對本組76例患者采用保肛直腸前切除術(shù)，對其他48例患者采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。在手術(shù)鏡協(xié)助下進(jìn)行直視下銳性解剖，并對包裹在盆腔筋膜內(nèi)的直腸及其系膜進(jìn)行完整切除，將腸管上端至乙狀結(jié)腸中段切除，對于想要保肛患者確保下端切緣距離原發(fā)灶＞3cm[3]。對于采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)所有病例均進(jìn)行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清除，清除范圍主要包括直腸中動脈根部、髂總、髂內(nèi)、髂外、骶中動脈以及腹主動脈分支等部位。

1.3 標(biāo)本處理方法

為保持直腸系膜的生理及病理形態(tài)，將新鮮的手術(shù)標(biāo)本馬上固定在聚酯板上，同時相腸腔內(nèi)塞填入充物以防腸管塌陷。然后用10%的中性福爾馬林進(jìn)行固定封閉，之后由腸管近端至遠(yuǎn)端依次切取5mm左右厚組織蠟塊進(jìn)行包埋及切片，將標(biāo)本放置在載玻片上，用蘇木精－伊紅（HE）進(jìn)行染色，待干燥后鏡檢。其他部位的組織采用同樣的方法進(jìn)行染色處理。

1.4 低位直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況判斷標(biāo)準(zhǔn)

對所有標(biāo)本進(jìn)行TNM 分期分類，參照Hermanek 等提出的原則對直腸系膜環(huán)周切緣進(jìn)行分析評價?；颊邚?fù)查時凡在離手術(shù)切緣1mm的直腸系膜內(nèi)檢查到腫瘤細(xì)胞的病理，就可以判斷為環(huán)周切緣腫瘤浸潤（CMI），同時進(jìn)一步檢查盆腔各個區(qū)域癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)及Peanson 秩和檢驗(yàn)對患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

低位直腸癌系膜轉(zhuǎn)移率為72.58%。分析低位直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理類型發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞3cm 的轉(zhuǎn)移率明顯高于直徑＜3cm的病例。高分化腺癌病例轉(zhuǎn)移率明顯低于中、低分化病例。隨著腫瘤TMN分期的增加，其轉(zhuǎn)移率呈明顯上升趨勢。環(huán)周切緣陽性病例的轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性病例。低位直腸癌直腸系膜轉(zhuǎn)移率與患者性別、年齡、腫瘤侵襲腸壁周徑、浸潤程度及大體類型沒有明顯相關(guān)性，見表1。

3 討 論

近年來全直腸系膜切除（TME）原則已經(jīng)成為根治低位直腸癌必須遵循的原則，它是指在直視下銳性分離骶前筋膜臟層和壁層，同時在手術(shù)時完整切除盆筋膜臟層，在腫瘤下緣遠(yuǎn)端切除直腸系膜＞5cm，應(yīng)用TME原則可以使直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)概率顯著降低[4]。對直腸系膜沿冠狀面整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯進(jìn)行觀察，是評價TME 手術(shù)效果的重要指標(biāo)，而傳統(tǒng)手術(shù)對直腸系膜切除不徹底，很容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。

表1 淋巴轉(zhuǎn)移與臨床病理狀態(tài)之間的關(guān)系

通過對本組資料結(jié)果進(jìn)行分析顯示低位直腸癌系膜轉(zhuǎn)移率為72.58%。遠(yuǎn)高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的高、中位轉(zhuǎn)移率19.2%。分析低位直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理類型發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大小、分化程度、TMN分期以及環(huán)周切緣都會對直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率造成影響，直徑增大轉(zhuǎn)移率增加，高分化腺癌病例轉(zhuǎn)移率明顯低于中、低分化病例，隨著腫瘤TMN分期的增加，其轉(zhuǎn)移率呈明顯上升趨勢。環(huán)周切緣陽性病例的轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性病例。而轉(zhuǎn)移率與患者性別、年齡、腫瘤侵襲腸壁周徑、浸潤程度及大體類型沒有明顯相關(guān)性。所以對于腫瘤直徑＞3cm，在肌下層以上以及惡性程度高的低位直腸癌，應(yīng)進(jìn)行范圍更廣的直腸系膜切除，防止系膜淋巴結(jié)殘留。

[1]謝本長,余梟,唐華勇,等.低位直腸癌直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床探討[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,2(1):15.

[2]許慕明,莊業(yè)忠,黃文河.低位直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及相關(guān)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,6(6):29.

[3]劉超,劉寶善,徐琳.低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析[J].四川腫瘤防治,2006,1(19):23-24.

[4]于永揚(yáng),王存,周總光,等.低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析[J].中華消化外科雜志,2007,8(4):6.

[5]吳澤宇,萬進(jìn),姚遠(yuǎn),等.進(jìn)展期低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究[J].中華外科雜志,2008,2(3):46.