高詠梅

（山東省淄博市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 淄博 255040）

宮腔鏡檢查可以確定病灶存在的部位、外觀和范圍，能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，在直視下取材或定位刮宮，提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，使剖宮產(chǎn)后宮腔病變逐漸增加。瘢痕子宮合并宮腔病變行宮腔鏡檢查時(shí)，因?qū)m頸過硬、宮頸狹長難以擴(kuò)張，而延長了手術(shù)時(shí)間，增加了人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為尋求一種安全、有效的擴(kuò)宮效果、減少受術(shù)者痛苦，我院在瘢痕子宮宮腔鏡檢查前1h卡前列甲酯栓0.5mg直腸內(nèi)給藥+術(shù)中2%利多卡因?qū)m頸局麻取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月至2011年8月在我院因各種原因自愿接受宮腔鏡檢查的且無宮腔鏡檢查禁忌證的瘢痕子宮患者78例，年齡26～49歲，瘢痕子宮年限9個(gè)月～26年，有過順產(chǎn)史的18例，其余均為剖宮產(chǎn)1胎。其中不孕癥29例，子宮內(nèi)膜息肉17例，宮腔粘連7例，宮腔內(nèi)異物殘留4例，黏膜下子宮肌瘤10例，異常子宮出血6例，宮頸管息肉5例。將上述病例隨機(jī)分為兩組，兩組病例資料均衡，差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 用藥與方法

手術(shù)均于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行。觀察組42人，于檢查前1h經(jīng)直腸納入卡前列甲酯0.5mg，深度5～6cm及術(shù)中在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處分別穿刺1cm左右回抽無血，各注射2%利多卡因2mL，5 min后開始手術(shù)。對(duì)照組36人術(shù)前2%利多卡因?qū)m頸3點(diǎn)、9點(diǎn)各注射2mL，5min后開始手術(shù)。采用德國Rudolf生產(chǎn)的被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔鏡。以5%的葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力80～100mmmHg，待膨?qū)m后轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體進(jìn)行宮腔檢查。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)觀察項(xiàng)目與指標(biāo)

1.3.1 宮口軟化擴(kuò)張情況

判斷標(biāo)準(zhǔn)：①充分軟化：8號(hào)hegar擴(kuò)張器順利通過，無需擴(kuò)張；②軟化：7號(hào)hegar擴(kuò)張器順利通過，8號(hào)hegar擴(kuò)張器稍有阻力；③軟化不良：宮口緊，必須從4號(hào)hegar擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)宮。

1.3.2 鎮(zhèn)痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

麻醉師觀察手術(shù)時(shí)患者表情變化疼痛情況，其鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按WHO標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（顯效）基本不痛，表情安靜自如；Ⅱ級(jí)（有效）輕度疼痛，基本安靜；Ⅲ級(jí)（無效）疼痛無緩解，不能安靜大聲呻吟。

1.3.3 人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生

檢查時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者血壓心率的改變，觀察惡心嘔吐等全身情況。人流綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]輕度：面色蒼白、大汗淋漓；中度：除有輕度癥狀外，還出現(xiàn)胸悶、心動(dòng)過緩、心律不齊、惡心嘔吐；重度：有昏厥、抽搐、血壓下降。

1.3.4 術(shù)中出血量

術(shù)中測(cè)量出血量用收集瓶減去膨?qū)m液測(cè)得實(shí)際出血量按

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組宮頸軟化擴(kuò)張情況

表1 兩組觀察結(jié)果

觀察組與對(duì)照組宮頸軟化比較見表差異有顯著性意義（P＜0.05）

2.2 兩組疼痛情況比較

見表1。 觀察組28例疼痛不明顯，對(duì)照組17例疼痛無緩解，兩組差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.3 兩組出血量比較

見表1。 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量分別為：觀察組（10.17±5.18）mL，對(duì)照組（15.63±9.31）mL，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。

2.4 兩組人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率比較

見表1。全身綜合反應(yīng)發(fā)生率觀察組為2%，表現(xiàn)為輕度惡心嘔吐，短時(shí)間消失。對(duì)照組為16%，觀察組與對(duì)照組差異有顯著性意義（P＜0.05）

3 討 論

瘢痕子宮術(shù)后子宮前壁與腹膜粘連造成子宮位置高，子宮窄長宮頸堅(jiān)韌，瘢痕處多為結(jié)締組織，宮口擴(kuò)張困難，易發(fā)生人流綜合征、宮頸裂傷甚至子宮穿孔。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后一年內(nèi)的宮腔操作為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，在臨床上解決問題關(guān)鍵是擴(kuò)張宮頸。卡前列素甲酯屬前列腺素（PG）產(chǎn)品，為PGF2a衍生物，是一類具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸，具有直接刺激子宮平滑肌收縮和擴(kuò)張宮頸作用[2]。前列腺素（PG）可使膠原分解酶活性增加，使膠原纖維分解，膠原束間隙擴(kuò)大，從而使宮頸松弛、軟化而變短，特別適合高危妊娠者，如多次人流史，子宮畸型，剖宮產(chǎn)后以及哺乳期妊娠者。栓劑給藥在接近體溫時(shí)易變形、軟化或融化，通過黏膜快速吸收，直接到達(dá)作用部位，安全簡(jiǎn)便。同時(shí)促進(jìn)子宮收縮作用明顯，對(duì)于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、降低其孕產(chǎn)婦病死率具有十分有效地療效[3]。宮頸旁注射利多卡因用藥后5～7 min起效，迅速到達(dá)作用部位發(fā)揮藥效，阻斷宮頸部位的神經(jīng)傳導(dǎo)[4]，抑制觸覺和痛覺使宮頸肌肉松弛。另外利多卡因可使血管平滑肌收縮故不增加出血量。利多卡因與卡前列素甲酯有協(xié)同效應(yīng)，減少了機(jī)械性擴(kuò)張引起的損傷和牽拉刺激，減輕了術(shù)中患者的痛苦和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低了瘢痕子宮宮腔操作的風(fēng)險(xiǎn)。我院78例瘢痕子宮的臨床觀察：術(shù)前疼痛率明顯小于對(duì)照組，減少宮頸管擴(kuò)張阻力宮頸充分軟化。由于直腸用藥對(duì)患者的損傷和心理壓力小[5]，易為患者接受。瘢痕子宮擴(kuò)宮用卡前列素甲酯是較為理想的一種方法。

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