孟 剛 劉錫慶

山東省安丘市人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東安丘 262100

不同肝門(mén)膽管成形膽道重建術(shù)治療肝門(mén)部膽管狹窄的療效分析

孟 剛 劉錫慶

山東省安丘市人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東安丘 262100

目的 探討不同手術(shù)方式治療肝門(mén)膽管狹窄的臨床效果。 方法 將43例膽管結(jié)石合并肝門(mén)膽管炎性狹窄患者分為實(shí)驗(yàn)組23例與對(duì)照組20例。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。比較兩組膽漏發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后膽管炎發(fā)生率。 結(jié)果 兩組術(shù)后膽漏的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.3%，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為25.0%，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后膽管炎發(fā)生率為8.7%，對(duì)照組術(shù)后膽管炎發(fā)生率為30.0%，實(shí)驗(yàn)組膽管炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)治肝門(mén)部膽管狹窄具有較好療效。

膽道重建術(shù)；膽管結(jié)石；肝門(mén)膽管成形術(shù)；療效觀察

良性肝門(mén)膽管狹窄在臨床多見(jiàn)，以并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的炎性狹窄最常見(jiàn)，通常使用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療。這種方法廢棄了Oddi括約肌的功能和肝外膽道，引起消化道重建和膽汁流向變化，以至膽管結(jié)石復(fù)發(fā)及反流性膽管炎無(wú)法避免[1]。為了保護(hù)膽道的功能，筆者使用帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)修復(fù)膽管缺損與狹窄，獲得滿意療效?，F(xiàn)將這43例患者的完整臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2011年5月收治的肝門(mén)膽管炎性狹窄患者43例，分為實(shí)驗(yàn)組23例與對(duì)照組20例。其中，男21例，女 22 例，年齡 17～69 歲，平均（43.7±1.2）歲。 術(shù)前膽道結(jié)石類型：左肝管或有右肝管結(jié)石29例，混合型結(jié)石14例。合并左肝管或右肝管狹窄實(shí)驗(yàn)組12例，對(duì)照組14例。術(shù)前存在黃疸實(shí)驗(yàn)組9例，對(duì)照組7例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)CT和 （或）ERCP、B超檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄；（2）術(shù)中膽道鏡和術(shù)后B超或拔T管前膽道造影檢查確定沒(méi)有膽道結(jié)石殘留。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前一般臨床資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)：從膽總管前壁狹窄以下到狹窄以上正常右肝管、左肝管縱切開(kāi)，將結(jié)石取盡，必要時(shí)進(jìn)行肝段或肝葉切除，以確保膽總管通暢。切除右肝管、左肝管和肝總管前壁炎性組織。游離膽囊管，注意防止膽囊動(dòng)脈損傷。逆行游離膽囊床分離膽囊，將膽囊前壁切除，在膽囊腔內(nèi)將膽囊管荷包縫合，依據(jù)膽管壁損傷的形狀和大小修補(bǔ)膽囊后壁。切除膽囊瓣的黏膜層，以殘存膽囊漿肌瓣 （漿膜面朝向內(nèi)）同留下的肝門(mén)膽管相吻合。將肝門(mén)部膽管修復(fù)，留置T型管以便支撐和引流。對(duì)照組進(jìn)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，廢棄的空腸長(zhǎng)度大約為55 cm。

1.3 隨訪

對(duì)本組患者進(jìn)行規(guī)律隨機(jī)隨訪，隨訪時(shí)間按均超過(guò)1年。采取問(wèn)卷調(diào)查和面談的方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本組43例肝門(mén)膽管炎性狹窄患者的一般資料和治療結(jié)果均采用SPSS 13.0運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，對(duì)照組2例。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組圍術(shù)期膽漏的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組結(jié)石復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組5例，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.3%，明顯低于對(duì)照組的25.0%（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生膽管炎2例，對(duì)照組6例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后膽管炎發(fā)生率為8.7%，明顯低于對(duì)照組的30.0%（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療及隨訪結(jié)果詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療及隨訪結(jié)果[n（%）]

3 討論

帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)的要點(diǎn)是切除肝內(nèi)外膽管中的感染灶及結(jié)石，必要時(shí)可進(jìn)行肝段或肝葉切除，以構(gòu)成順暢管道。手術(shù)方式是切除炎性膽管前壁，以殘存的肝門(mén)部膽管片當(dāng)做新膽管的后壁。用膽囊組織來(lái)對(duì)膽管進(jìn)行修復(fù)，可對(duì)膽囊進(jìn)行任意裁剪并修復(fù)肝門(mén)膽管前壁，以保證膽管的完整暢通，使得肝門(mén)部膽管狹窄的問(wèn)題得到順利解決[2]。同膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)相比，膽囊壁的血流較豐富，同膽管壁的生物力學(xué)及生物學(xué)特征相近，對(duì)膽汁耐受性強(qiáng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，吻合緊密安全，而且回避了操作結(jié)腸下區(qū)，本組研究表明帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)不增加術(shù)后膽漏的發(fā)生率。

膽管內(nèi)棕色結(jié)石產(chǎn)生的主要因素是細(xì)菌感染。一方面，細(xì)菌在膽道內(nèi)分泌大量黏液，成分主要是糖蛋白質(zhì)復(fù)合物，它們?cè)谀懙赖墓Ｗ枰约澳懝芙Y(jié)石的形成和發(fā)展中起到特別重要的作用[3]。另一方面，有些細(xì)菌能夠分泌外源性β-葡萄糖醛酸酐酶，并且膽道的梗阻及感染還能夠使內(nèi)源性β-葡萄糖醛酸酐酶的活性升高。該酶能夠分解結(jié)合型膽紅素為非結(jié)合型膽紅素，進(jìn)而同鈣相結(jié)合產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀。

本組研究表明，帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)手術(shù)操作安全簡(jiǎn)便，保存了Oddi括約肌的功能。帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)大大降低了細(xì)菌逆行感染膽道的概率，筆者最近對(duì)8例進(jìn)行帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)的患者在拔出T管前的膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌的陽(yáng)性率為30%，但膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽汁培養(yǎng)細(xì)菌的陽(yáng)性率為85%，臨床研究還指出膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)術(shù)后膽道積氣發(fā)生率達(dá)到25%，但帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)幾乎不發(fā)生[4-6]。

總之，帶膽囊瓣血管蒂肝門(mén)膽管成形術(shù)操作安全簡(jiǎn)便，保護(hù)了Oddi括約肌的功能，避免了膽腸反流的發(fā)生，臨床療效優(yōu)于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，為肝門(mén)膽管炎性狹窄的最佳治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]李梅生，彭翔，周永輝.帶蒂膽囊瓣修復(fù)治療肝門(mén)部膽管狹窄的臨床體會(huì)[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，35（4）：238-239.

[2]劉寶梅，李鍵.自制雙腔T管在外傷性肝門(mén)部膽管損傷修補(bǔ)成形術(shù)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（18）：6.

[3]張光前，徐明良，鄭明周.帶血管蒂膽囊瓣修補(bǔ)肝門(mén)部膽管狹窄[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（6）：612-613.

[4]劉杰，姜洪池.肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式選擇[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34（6）：429-431.

[5]李強(qiáng)，高學(xué)林，張世文，等.肝葉（段）切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（7）：25.

[6]王健東，宋越，廖榮魏，等.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術(shù)治療的方法及其療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（17）：31-32.

Curative effect analysis of different hilar bile duct stricture reconstruction on porta hepatic stenosis of bile duct

MENG GangLIU Xiqing
Department of Hepatobiliary Vascular Surgery,Anqiu People′s Hospital in Shandong Province,Anqiu 262100,China

Objective To explore the clinical effect of different methods operandi on porta hepatic stenosis of bile duct.Methods Forty-three patients with bile duct stones complicating porta hepatic stenosis of bile duct were divided into the experimental group(n=23)and control group(n=20).The patients in experimental group were taken hepatic hilar bile duct plasty with gallbladder flap pedicled,patients in control group were taken biliary intestinal anastomosis in Roux-en-Y ways,incidence rate of bile leakage,recurrence of stones and post-operaive cholangitis were contrasted between experimental group and control group.Results Incidence rate of bile leakage was identical between experimental group and control group (P>0.05).Recurrence rate of stones was 4.3%in experimental group and was 25.0%in control group,recurrence rate of stones was lower in experimental group than in control group,rate of post-operaive cholangitis was 8.7%in experimental group and was 30.0%in control group,rate of post-operaive cholangitis was lower in experimental group than that of control group.Conclusion Hepatic hilar bile duct plasty with gallbladder flap pedicled in porta hepatic stenosis of bile duct has a good curative effect.

Biliary reconstruction;Calculus of bile duct;Hepatic hilar plasty;Curative effect observation

R657.4+6

A

1674-4721（2012）11（c）-0039-02

2012-07-10 本文編輯：林利利）