玄春實(shí) 王利菊 張 萍 孫麗丹

遼寧省大連市友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧大連 116001

從過敏原檢測(cè)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)相關(guān)性看COPD與支氣管哮喘的鑒別診斷

玄春實(shí) 王利菊 張 萍 孫麗丹

遼寧省大連市友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧大連 116001

目的 探討過敏原檢測(cè)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)COPD與支氣管哮喘的鑒別診斷意義。方法 隨機(jī)抽取74例COPD患者作為觀察組，再選取同期本院支氣管哮喘患者74例作為對(duì)照組，均進(jìn)行過敏原檢測(cè)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。 結(jié)果 有多種過敏原的COPD患者當(dāng)中舒張?jiān)囼?yàn)陽性率明顯高于無過敏原的患者，且FEV1改善率、FEV1增加絕對(duì)值均高于沒有過敏原的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的舒張?jiān)囼?yàn)陽性、PEF指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，其余各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 過敏原檢測(cè)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)COPD與支氣管哮喘有重要的鑒別診斷價(jià)值。

過敏原；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；慢性阻塞性肺疾病；支氣管哮喘

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，無法根治，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。COPD在全世界有極高的發(fā)病率及致殘率，是第四位致死的常見疾病，已給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床診斷COPD主要依據(jù)肺通氣功能檢查提示不完全可逆的氣流受限為依據(jù)，但實(shí)際上這些患者當(dāng)中有相當(dāng)一部分患者是支氣管哮喘演變而來，在臨床中難以區(qū)分。筆者也發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分COPD患者的急性加重與過敏性因素有關(guān)，某些AECOPD患者表現(xiàn)為血象和CRP都正常，但是過敏原陽性，通過抗過敏配合吸入用支氣管舒張藥物治療后癥狀改善，這種患者可能就是由支氣管哮喘演變而來，或者是COPD合并有哮喘。故筆者追溯了2010年2月～2012年8月在本科住院的74例COPD患者的過敏原及肺功能檢測(cè)結(jié)果，來探討COPD與支氣管哮喘的鑒別診斷問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月～2012年8月在本院住院的患者當(dāng)中隨機(jī)抽取74例COPD患者作為觀察組，其中，男性43例，女性31例；年齡最大86歲，最小58歲，平均（67.3±4.2）歲。所有患者均無惡性腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、心功能不全等影響肺通氣功能的其他疾病。再選取同期本院支氣管哮喘患者74例作為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 材料及方法

COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011版COPD指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型慢阻肺癥狀及體征，肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示有不能完全可逆的氣流受限。所有74例患者均符合該標(biāo)準(zhǔn)。

過敏原檢測(cè)方法：用百康生物檢測(cè)儀檢查過敏原，檢測(cè)前未使用任何抗組胺類藥物及激素等影響檢測(cè)結(jié)果的藥物。具有2種（含2種）以上過敏原的COPD患者與無任何過敏原的COPD患者的肺功能比較。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)試前24 h患者未使用任何支氣管舒張藥物，沒有使用口服、靜脈及吸入激素以免影響肺功能結(jié)果，患者靜坐10 min后測(cè)試肺功能，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林，葛蘭素）200 μg，15 min后再次檢查肺功能，檢測(cè)FEV1及FEV1/FVC。舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：以FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 mL判定為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間FEV1改善率和FEV1增加絕對(duì)值采用兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)間的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 有、無過敏原的74例COPD患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的比較

具體見表1。有多種過敏原的COPD患者當(dāng)中舒張?jiān)囼?yàn)陽性率明顯高于無過敏原的患者，兩者間比較，χ2=4.88，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有多種過敏原患者的FEV1改善率、FEV1增加絕對(duì)值均高于沒有過敏原的患者，兩者間比較，t=2.675、t=2.46，P ＜ 0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 有過敏原與沒有過敏原患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的比較

2.2 兩組患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性結(jié)果比較

具體見表2。觀察組的舒張?jiān)囼?yàn)陽性明顯高于對(duì)照組，χ2=5.734，P ＜ 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果比較（n）

2.3 兩組患者舒張?jiān)囼?yàn)肺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

具體見表3。觀察組的PEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，15 min檢測(cè)的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)具有一定的局限性，PEF可能受到主觀因素較大，重復(fù)性差，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)PEF陽性率有逐漸升高趨勢(shì)，所以必要時(shí)其可作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的判定指標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前認(rèn)為可以導(dǎo)致氣流受限類疾病，主要有兩大類，一類是哮喘，表現(xiàn)為可逆的氣流受限，一般認(rèn)為這是支氣管哮喘，另一大類為不可逆的氣流受限，一般認(rèn)為屬于COPD，但是在實(shí)際臨床工作中，有相當(dāng)一部分患者很難區(qū)分出到底是COPD還是哮喘。當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)氣道重構(gòu)后，可以有不可逆的氣流受限，這時(shí)有的臨床醫(yī)生診斷為哮喘，也有的診斷為COPD，這種情況下的臨床診斷比較混亂，本質(zhì)是哮喘與COPD的鑒別診斷。

肺通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是臨床判斷氣流受限是否存在以及可逆性的唯一方法，結(jié)合臨床資料，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是鑒別哮喘和COPD的重要客觀依據(jù)[2]，這樣一種觀點(diǎn)無論在國(guó)內(nèi)外都已經(jīng)深入人心。但隨著研究的深入，自2006年GOLD指南開始支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不再推薦為COPD和支氣管哮喘的鑒別診斷。我們?cè)谂R床上也經(jīng)常能見到支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的COPD患者，有多種過敏原陽性的COPD患者也對(duì)β受體激動(dòng)劑敏感，氣道阻塞的可逆性較好，如本研究中實(shí)驗(yàn)組的這一類患者，推斷這一類患者可能是由支氣管哮喘演變而來，但FEV1/FVC仍然小于70%，提示氣流受限不完全可逆，應(yīng)該歸屬為COPD。而過敏原陰性的患者，往往舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陰性，這類患者可能是“純”的COPD。

表3 兩組患者舒張?jiān)囼?yàn)肺功能指標(biāo)陽性結(jié)果比較[n（%）]

在臨床工作中對(duì)于氣流受限類疾病在診斷上出現(xiàn)的偏差，筆者認(rèn)為可能的原因有如下幾點(diǎn)：

（1）對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的誤讀：在2011 GOLD中支氣管舒張?jiān)囼?yàn)只是作為氣流受限程度的評(píng)估，并不強(qiáng)調(diào)以舒張?jiān)囼?yàn)陰性作為COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這就導(dǎo)致在慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘的鑒別上更加注重患者的病史、發(fā)病時(shí)情況、危險(xiǎn)因素，對(duì)治療的反應(yīng)等要素。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在支氣管哮喘和COPD診斷中具有重要作用，但由于存在一定重疊和交叉，兩者的鑒別仍需要結(jié)合臨床指標(biāo)全面分析[3]。目前對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議，對(duì)陽性的界定仍然在尋找循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

（2）COPD與支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制：COPD與哮喘這一類氣流受限的疾病可能最后能夠?qū)ふ业接邢嗨频陌l(fā)病機(jī)制。從發(fā)病機(jī)制來分析，COPD與支氣管哮喘都是氣道壁的慢性炎癥，COPD是CD8+T介導(dǎo)的慢性炎癥，而哮喘則是以CD4+T為主[4]。慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變?cè)斐蓺獾廓M窄，引起固定性氣道阻塞，這種氣道重構(gòu)導(dǎo)致肺功能永久性損害和氣道阻塞不可逆[5]。故這一部分支氣管哮喘患者最終會(huì)演變?yōu)镃OPD，但氣道阻塞的可逆性比較高，表現(xiàn)為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

（3）重疊綜合征：“荷蘭假說”（Dutch hypothesis）認(rèn)為哮喘與慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病屬同一病種（或稱疾病體）而具有不同臨床表型。重疊綜合征患者包含一種以上哮喘與COPD共同的臨床特征，表現(xiàn)為不完全可逆的氣道阻塞與氣流變異率增加共存[6]。臨床上能見到很多重疊綜合征患者，具有多種過敏原并且支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的患者很可能就屬于重疊綜合征，但目前對(duì)荷蘭假說仍存在很多爭(zhēng)議，而且沒有形成統(tǒng)一的重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（4）COPD同樣有氣道高反應(yīng)性：氣道反應(yīng)性增高也是對(duì)氣道炎癥的反映，哮喘和COPD支氣管敏感性均增高，但哮喘顯著高于COPD[7-8]。約2/3的COPD患者存在氣道高反應(yīng)性，有過敏原的患者因上述發(fā)病原因可能具有更明顯的氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)改善率高。

總之，氣流受限類疾病目前在臨床工作中還存在許多實(shí)際而具體的問題，筆者只是根據(jù)自己的觀察和經(jīng)驗(yàn)提出一些粗淺的認(rèn)識(shí)，在COPD與哮喘的鑒別診斷中還有許多工作可探討。有待于醫(yī)務(wù)工作者做更深入的研究和探討。

[1]鐘南山，王辰.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：24.

[2]姚婉貞，孫德俊.慢性阻塞性肺疾病熱點(diǎn)問題[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：21.

[3]姚婉貞.如何看待支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在診斷慢性阻塞性肺疾病中的作用[J].中華結(jié)核和呼吸學(xué)雜志，2009，32（4）：243-244.

[4]閔蕾.支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的氣道重構(gòu)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（34）：15-16.

[5]邱川，李明才.慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：196-199.

[6]劉宇鵬.支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2011，11（16）：1752-1753.

[7]劉巖，孫鐵英.哮喘與慢性阻塞性肺疾病氣道反應(yīng)性研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2006，41（1）：36-37.

[8]歐愛龍.哮喘與慢性阻塞性肺疾病氣道反應(yīng)性研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（35）：38-39.

The differential diagnosis from the allergen detection and bronchial diastolic test correlation see COPD and bronchial asthma

XUAN ChunshiWANG Liju ZHANG PingSUN Lidan
Department of Respiratory Medicine,Dalian Friendship Hospital of Liaoning Province,Dalian 116001,China

Objective To observe the value in differential diagnosis of the allergen detection and bronchial diastolic test for COPD and bronchial asthma.Methods Seventy-four cases of COPD patients were randomly extracted as observation group,then selected 74 cases with the bronchial asthma patients during the same period as control group,all for allergen detection and bronchial diastolic blood tested.Results There were many allergens among patients with COPD diastolic test positive rate was obviously higher than that of patients without allergens,and FEV1 period,FEV1 increase absolute value were higher than the patients without allergens,their difference was statistically significant(P<0.05).Observation group of dias tolic test positive,PEF index obviously higher than those in the control group,the others all the indexes was not statistically significant.Conclusion Allergens detection and bronchial diastolic blood test for COPD and bronchial asthma have important differential diagnosis value.

Allergens;Bronchial relaxation test;Chronic obstructive pulmonary disease(COPD);Bronchial asthma

R562.2+5

A

1674-4721（2012）11（c）-0021-03

2012-10-09 本文編輯：林利利）