仇海燕 謝 云 李露荃 韓麗萍 馮克娜

近年來糖尿?。―M）在全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，DM可引起微血管和大血管并發(fā)癥，并進(jìn)一步影響全身各臟器。其中糖尿病腎?。―N）是常見而難治的微血管并發(fā)癥，也是DM的主要死因之一，DN的預(yù)防及診治具有非常重要的意義。本研究對(duì)179例2型糖尿?。═2DM）患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討晨尿微量白蛋白（MALB）/肌酐（Cr）相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與24 h尿MALB的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2009年11月—2010年8月在天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的179例T2DM患者為研究對(duì)象，年齡19～84歲，病程1個(gè)月～27年。均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。除外感染、酮癥、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、急性心腦血管病等應(yīng)激狀態(tài)、非DN、梗阻性腎病、尿路結(jié)石、感染及存在有影響動(dòng)脈血管的結(jié)締組織疾病。依據(jù)肌酐清除率（Ccr）水平的慢性腎衰竭分期標(biāo)準(zhǔn)[1]分為25.66～49、50～79、≥80 mL/min共3組。

1.2 方法 收集24 h尿標(biāo)本及空腹中段晨尿（留尿期間避免劇烈活動(dòng)及暴飲暴食），尿MALB測(cè)定采用放射免疫分析法，24 h尿蛋白（24 h尿TP）測(cè)定采用焦酚結(jié)合實(shí)驗(yàn)法，所有研究對(duì)象在禁食12 h后取靜脈血檢測(cè)Cr、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血清總蛋白、白蛋白、三酰甘油（TG）、膽固醇（CHO）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；口服75 g葡萄糖，行口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島功能試驗(yàn)及C肽檢測(cè)，用己糖激酶法檢測(cè)空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 h PG）、電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹胰島素（FINS）、放射免疫法檢測(cè)空腹C肽（FCP），入院時(shí)測(cè)量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。住院期間檢測(cè)眼底鏡并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）=FPG×FINS/22.5；胰島素敏感指數(shù)（Homa-β）=20×FINS（/FPG-3.5）。使用Cockcroft-Gault公式估算Ccr，Ccr（男）=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/[0.818×血Cr（μmol/L）]，Ccr（女）=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/[0.818×血Cr（μmol/L）]×0.85。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。對(duì)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析及偏相關(guān)分析，再對(duì)篩選出的相關(guān)變量進(jìn)行多重線性回歸分析，因變量MALB/Cr為非正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晨尿MALB/Cr相關(guān)性分析 晨尿MALB/Cr水平為1.546（1.000，4.695）g/mol。年齡、BMI、DM病程、24 h尿MALB、24 h尿TP、SBP、DBP、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）與 MALB/Cr呈正相關(guān)。Cr、BUN、UA、血清總蛋白、血清白蛋白、TG、CHO、hs-CRP、HbA1c、FPG、2 hPG、FINS、FCP、Homa-IR、Homa-β與MALB/Cr的無相關(guān)性，見表1。

2.2 MALB/Cr影響因素分析 將相關(guān)性分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示DM病程、SBP、DR是晨尿MALB/Cr的影響因素，見表2。

2.3 不同Ccr晨尿MALB/Cr值與24 h尿MALB的相關(guān)性Ccr值為25.66～229.78 mL/min，Ccr≥25.66 mL/min時(shí)不同肌酐清除率下晨尿MALB/Cr與24 h尿MALB均呈正相關(guān)，見表3。

Table1 Correspondence analysis of MALB/Cr in urina sanguinis表1 晨尿MALB/Cr相關(guān)性分析

3 討論

DN是DM慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的主要致死原因之一。DN早期有相當(dāng)一部分患者無明顯癥狀，常規(guī)檢查尿蛋白多為正常，在患者尚未出現(xiàn)臨床蛋白尿前對(duì)其進(jìn)行早期診斷和采取有效的治療與監(jiān)控，可以有效地預(yù)防DM不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展[2]。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能常呈進(jìn)行性惡化，則病情往往不可逆轉(zhuǎn)。

微量白蛋白尿是DN早期的主要表現(xiàn)之一，它作為早期腎病診斷的重要指標(biāo)已受到廣泛重視，檢測(cè)尿微量白蛋白對(duì)發(fā)現(xiàn)DM的早期腎損害有重要的臨床意義[3]。臨床上常用MALB定量檢查作為DN和高血壓腎病的早期診斷、療效觀察及預(yù)后判斷。24 h尿蛋白測(cè)定法被認(rèn)為是尿蛋白定量檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上因患者的依從性差，尤其是兒童，門診患者，病情危重如少尿、休克、昏迷的患者，年老體弱的患者等因收集周期長(zhǎng)、尿量收集影響因素多、實(shí)際操作步驟繁瑣等原因很難準(zhǔn)確收集到[4-5]，故有研究建議使用尿MALB/Cr測(cè)定比值代替24 h尿MALB定量檢測(cè)用于DN的檢測(cè)及評(píng)估[6]。

DN發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素較多，病程長(zhǎng)是DN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[7]。DM患者由于長(zhǎng)期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，導(dǎo)致組織缺氧，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和NO等血管活性物質(zhì)，使腎小球處于高濾過狀態(tài)而引起腎損害，隨著DM病程的延長(zhǎng)，尿MALB排出量增加。高血壓也是腎病的危險(xiǎn)因素，其主要機(jī)制為腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常所致，此外還可能有彌漫性血管病變等其他作用參與，使腎小球?yàn)V過膜受損，造成尿MALB的排出量增加，其發(fā)生率受多種因素影響，在不合并DM的高血壓患者中，其發(fā)生率也高達(dá)5%～40%[8]。DN和DR是DM最常見的微血管并發(fā)癥，本研究表明DR與晨尿MALB/Cr相關(guān)，并且DR是MALB/Cr的影響因素，此外還發(fā)現(xiàn)DM病程和SBP與T2DM患者晨尿MALB/Cr呈正相關(guān)。

Ccr是判斷腎小球損害的敏感性指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)腎功能損害程度的常用指標(biāo)，依據(jù)Ccr水平可將慢性腎衰竭分為4期：腎功能代償期（50～80 mL/min）、腎功能失代償期（20～50 mL/min）、腎功能衰竭期（10～20 mL/min）和尿毒癥期（<10 mL/min）[1]。本研究無腎功能衰竭期和尿毒癥期患者，對(duì)于Ccr≥25.66 mL/min的患者，MALB/Cr與24 h尿MALB相關(guān)性良好。

據(jù)以上研究結(jié)果顯示在Ccr≥25.66 mL/min時(shí)，不同腎功能條件下可用晨尿MALB/Cr代替24 h尿MALB用于觀察尿微量蛋白排泄情況，對(duì)DN進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，對(duì)于Ccr<25.66 mL/min時(shí)兩者的相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究。

Table 2 Impact factors of MALB/Cr in urina sanguinisin patients with T2DM表2 2型糖尿病晨尿MALB/Cr的影響因素分析

Table 3 Correlation between MALB/Cr in different Ccr of urina sanguinis and 24 h MALB表3 不同Ccr晨尿MALB/Cr值與24 h尿MALB相關(guān)性比較 M（P25，P75）

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