張冬睿 李月川 李冠華 張 力 趙 勇

氣管插管、人工氣道的建立是目前搶救各種原因所致呼吸衰竭的不可替代的方法。鼻竇炎是人工氣道建立的并發(fā)癥之一。本研究通過對經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管患者拔管前行鼻竇CT檢查，確診為鼻竇炎者拔管后第7天復(fù)查鼻竇CT，觀察人工氣道解除后鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例來源：天津市胸科醫(yī)院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）2007年2月—2010年8月因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺間質(zhì)纖維化、重癥肺炎、支氣管哮喘、冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭等建立人工氣道機(jī)械通氣支持治療者共142例。將研究對象隨機(jī)分為經(jīng)鼻氣管插管組和經(jīng)口氣管插管組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管機(jī)械通氣72 h內(nèi)死亡或自動出院患者。（2）既往存在鼻竇炎或鼻息肉病史者。（3）具有頭面部損傷病史者。（4）既往曾有氣管插管史者。（5）經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管更換為氣管切開或死亡患者。（6）拔除氣管插管7 d內(nèi)再次插管者。（7）意外拔管者。（8）不同意本觀察，中途自動退出及研究者認(rèn)為本研究可能對其構(gòu)成傷害者。

142例中，83例完成全部臨床觀察。經(jīng)鼻氣管插管組（經(jīng)鼻組）49例，年齡46～103歲。經(jīng)口氣管插管者（經(jīng)口組）34例，年齡43～88歲。排除59例，其中更換為氣管切開者30例，經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管者死亡15例，拔管后7 d內(nèi)再次插管者7例，意外拔管3例，家屬拒絕行鼻竇CT檢查4例。2組患者的性別、年齡、置管型號等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Table 1 Comparison of general state of health between two groups表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 鼻竇CT掃描及鼻腔分泌物的采集 所有經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管患者在拔除導(dǎo)管前行鼻竇CT掃描，確診為鼻竇炎患者在拔除導(dǎo)管后第7天復(fù)查鼻竇CT。所有患者在置管過程中如出現(xiàn)鼻腔分泌物，于鼻腔淺表部位予安爾碘皮膚消毒劑消毒后，用咽拭子在鼻腔深部進(jìn)行采集，插入培養(yǎng)基送細(xì)菌檢測。同時監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等變化。

1.2.2 細(xì)菌學(xué)檢測 （1）所有采樣合格標(biāo)本分別采用四分法分別接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、沙保羅瓊脂培養(yǎng)基、選擇性羊血瓊脂培養(yǎng)基和選擇性XV瓊脂培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)24 h。（2）肉眼觀察孵育后各平板細(xì)菌生長情況，對生長菌做革蘭染色、氧化酶、觸酶等試驗(yàn)，篩選致病菌。（3）如有致病菌則通過VITEK-2型自動細(xì)菌鑒定和藥敏儀確定細(xì)菌種類并根據(jù)美國NLCLS標(biāo)準(zhǔn)測定藥敏譜。（4）結(jié)果分別以陰性（-）及陽性（+）、（++）、（+++）、（++++）表示。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 放射性鼻竇炎[1]：鼻竇CT掃描顯示1個或幾個竇腔的全部渾濁物或氣液平面。醫(yī)院獲得性感染性鼻竇炎[1]：放射性鼻竇炎，同時體溫≥38℃；外周血白細(xì)胞>10.0×109/L；鼻腔分泌物病原菌的定量培養(yǎng)其菌落單位≥1×103/mL。痊愈標(biāo)準(zhǔn)[2]：竇腔內(nèi)的渾濁物或氣液平面消失。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[2]：竇腔內(nèi)的渾濁物或氣液平面減少或竇腔黏膜增厚。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管鼻竇炎的發(fā)生率。（2）鼻竇炎累及竇腔范圍。（3）感染性鼻竇炎病原微生物學(xué)特點(diǎn)。（4）人工氣道解除后第7天鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻竇炎的發(fā)生率 49例（59.04%）發(fā)生鼻竇炎。經(jīng)鼻組38例（77.6%），其中放射性鼻竇炎30例（78.9%），感染性鼻竇炎8例（21.1%）；經(jīng)口組11例（32.4%），其中放射性鼻竇炎8例（72.7%），感染性鼻竇炎3例（27.3%）。

2.2 鼻竇炎累及單雙側(cè)情況及竇腔范圍 38例經(jīng)鼻氣管插管鼻竇炎患者及11例經(jīng)口氣管插管鼻竇炎患者累及竇腔范圍情況，見表2。

Table2 Comparison of involved sinuses between two groups表2 2組患者鼻竇炎累及竇腔范圍 （例）

2.3 感染性鼻竇炎病原微生物學(xué)特點(diǎn) 經(jīng)鼻組8例感染性鼻竇炎患者鼻腔分泌物共分離菌株18株。銅綠假單胞菌5株，金黃色葡萄球菌3株，嗜麥芽窄食單胞菌3株，鮑曼不動桿菌2株，肺炎克雷伯菌2株，大腸埃希氏菌1株，白色念珠菌1株，曲霉菌1株。經(jīng)口組3例感染性鼻竇炎患者鼻腔分泌物共分離菌株6株。銅綠假單胞菌2株，金黃色葡萄球菌1株，嗜麥芽窄食單胞菌1株，鮑曼不動桿菌1株，白色念珠菌1株。

2.4 拔除氣管插管后鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸 49例中21例（42.86%）痊愈，19例（38.78%）好轉(zhuǎn)，9例（18.36%）未愈。其中放射性及感染性鼻竇炎轉(zhuǎn)歸，見表3。

Table3 Comparison of clinical outcomes of radiologic and infectious sinusitis after removing intubation between two groups表3 2組患者拔除氣管插管后放射性、感染性鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸 （例）

經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)鼻竇炎18例痊愈，14例好轉(zhuǎn)，6例未愈。經(jīng)口氣管插管并發(fā)鼻竇炎3例痊愈，5例好轉(zhuǎn)，3例未愈，見表4。

3 討論

鼻竇炎是危重癥患者人工氣道建立、機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一。Rouby等[1]將與人工氣道建立相關(guān)的鼻竇炎分為放射性鼻竇炎及感染性鼻竇炎。前者即單純CT掃描顯示一個或幾個竇腔的全部渾濁物或氣液平面，這種異常現(xiàn)象反映的是液體的潴留，并不意味著感染的發(fā)生。而后者同時伴有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增高及竇腔分泌物培養(yǎng)陽性等證據(jù)。

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，人工氣道建立相關(guān)的鼻竇炎發(fā)生率差別很大。本研究中感染性鼻竇炎的發(fā)生率低于放射性鼻竇炎。鼻竇炎發(fā)生的原因主要是鼻腔內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)致竇腔開口阻塞，包括鼻胃管的置入。同時，置管時間延長及長期仰臥可使竇腔開口直徑進(jìn)一步狹窄并加重分泌物潴留。鼻竇炎可以累及多組鼻竇，其中上頜竇最易受累，其次為篩竇、蝶竇及額竇。感染性鼻竇炎病原菌多為革蘭陰性桿菌，且常由多種微生物致病，其中銅綠假單胞菌最為常見。

人工氣道建立相關(guān)的鼻竇炎的治療上目前存在爭議。全身抗生素的應(yīng)用是必要的，國外學(xué)者報道予竇腔穿刺引流和局部用藥[3-4]。Vonk Noorde?graaf等[5]認(rèn)為感染性鼻竇炎才予穿刺引流。近期有學(xué)者報道應(yīng)用功能性內(nèi)窺鏡治療醫(yī)院獲得性感染性鼻竇炎[6]。然而導(dǎo)致鼻竇炎的原因主要是竇腔引流不暢，盡早拔除導(dǎo)管、減輕局部水腫、解除阻塞是基本治療原則。在本研究中，兩種鼻竇炎均無需局部治療，人工氣道解除后大多痊愈或好轉(zhuǎn)。

綜上所述，鼻竇炎是人工氣道建立、機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一，拔除氣管導(dǎo)管、解除阻塞是治療關(guān)鍵。

Table 4 Clinical outcomes of involved sinuses in patients with sinusitis after removing intubation表4 2組鼻竇炎患者所累及竇腔在拔除氣管插管后的轉(zhuǎn)歸 （例）

[1]Rouby JJ,Laurent P,Gasnach M,etal.Risk factors and clinical rel?evance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill[J].Am J Respir Crit Care Med,1994，150(3):776-783.

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