王 毅 白 雪 張 凱 韓偉桐 白人驍

2009年10 月美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）公布了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR 2010，增加了抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）并要求重視其與類風(fēng)濕因子（RF）在RA診斷中的作用[1]。對(duì)于病程在1年以內(nèi)的RA患者，2010年分類標(biāo)準(zhǔn)和1987年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性分別為91.0%和62.9%，特異性均為92.9%[2]。本研究旨在評(píng)價(jià)抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體及抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體及RF在RA中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年4月—2011年3月于我院就診的早期RA患者30例，男11例，女19例，平均年齡（43.61±13.45）歲，病程（6.51±2.53）個(gè)月，無典型的放射學(xué)RA骨侵蝕，診斷符合ACR/EULAR 2010分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均記錄病史、病程，檢查觸痛關(guān)節(jié)數(shù)（T28）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SW28），確診前均未進(jìn)行改善病情的抗風(fēng)濕藥物（disease modifying anti?rheumatic drugs，DMARDs）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重糖尿病、高血壓及心腦血管疾病者；有感染、肝腎疾病、腫瘤及其他慢性疾病者；吸煙者。同期收集骨性關(guān)節(jié)炎（OA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者（OA和AS組）各16例，男13例，女19例，平均年齡（43.51±14.63）歲。同期選擇健康體檢者（對(duì)照組）30例，男10例，女20例，平均年齡（44.61±12.11）歲。各組間年齡（F=2.01）、性別（χ2=0.35）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器與試劑 抗CCP3抗體及抗MCV抗體檢測(cè)使用美國DYNEX-MRXⅡ型酶標(biāo)儀。抗CCP3抗體試劑盒購自上海榮盛生物藥業(yè)有限公司。抗MCV抗體試劑盒購自O(shè)RGENTEC公司。RF及CRP檢測(cè)使用BECKMAN COUL?TER生產(chǎn)的全自動(dòng)蛋白分析儀及其配套試劑。ESR檢測(cè)使用天津市賽科希德科技公司的EHK-40紅細(xì)胞沉降壓積儀。

1.3 方法 所有研究對(duì)象均于清晨空腹采集靜脈血，用于抗CCP3抗體、抗MCV抗體、RF及CRP的檢測(cè)。3.8%枸櫞酸鈉抗凝血用于紅細(xì)胞沉降率（ESR）檢測(cè)?？笴CP3抗體、抗MCV抗體檢測(cè)采用間接酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）法。以抗CCP3抗體＞12 RU/mL、抗MCV抗體≥20 U/mL、RF≥30 IU/mL為陽性的參考標(biāo)準(zhǔn)。采用平行試驗(yàn)分析抗體聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值，包括敏感性、特異性及準(zhǔn)確度等?；颊呒膊』顒?dòng)評(píng)分（DAS28）：以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)分，檢查雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，得出關(guān)節(jié)觸痛或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)T28，檢查28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹與否，得出SW28。DAS28=[0.56×+0.28×+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16。DAS28范圍從0～10分，得分越高提示病情活動(dòng)性越高。RA患者治療3個(gè)月后觀察DAS28、CRP、ESR及3種抗體的水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù) M（P25，P75）表示，2組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用行×列表的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組中3種抗體陽性率比較 RA組3種抗體陽性率均高于對(duì)照組、OA和AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組與OA和AS組3種抗體陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3種抗體對(duì)RA診斷的性能評(píng)價(jià) 抗MCV抗體對(duì)RA診斷的敏感性為76.67%、特異性為96.77%，抗CCP3抗體對(duì)RA診斷的敏感性為66.67%、特異性為95.16%，見表2。

Table 1 Comparison of positive rates of three kinds of antibodies between three groups表1 各組3種抗體陽性率比較 例（%）

Table 2 Rating of merit of anti-CCP3 antibody,anti-MCV antibody and RFin RA diagnosis表2 抗CCP3抗體、抗MCV抗體及RF對(duì)RA診斷的性能評(píng)價(jià)

2.3 抗CCP3抗體、抗MCV抗體及RF聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果 RF與抗MCV抗體、抗MCV抗體與抗CCP3聯(lián)合檢測(cè)的敏感性分別為83.33%，80.00%，見表3。

Table 3 Result analyze of anti-CCP3 antibody,anti-MCV antibody and RF in RA diagnosis表3 抗CCP3抗體、抗MCV抗體及RF聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果分析

2.4 RA患者治療后各檢測(cè)指標(biāo)的變化 RA患者治療后DAS28、ESR、CRP、抗MCV抗體及RF水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。抗CCP3抗體水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

Table 4 Changes of test index after treatment in RA patients表4 RA患者治療后各檢測(cè)指標(biāo)的變化

3 討論

RA為一種高致殘性自身免疫性疾病，發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量下降。早期診斷、早期治療是阻止RA病情發(fā)展和減少致殘率的關(guān)鍵。在實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)中ACPA因具有較好的敏感性和較高的特異性而得到公認(rèn)[3]。近年來，抗CCP抗體的第二代、第三代檢測(cè)試劑盒問世，其對(duì)RA診斷的敏感性均高于第一代抗CCP抗體[4]?？筂CV抗體為RA新的診斷指標(biāo)，尚未在臨床廣泛應(yīng)用。研究認(rèn)為，抗MCV抗體在RA診斷中具有較高的敏感性和特異性[5]。本研究顯示，抗MCV抗體與抗CCP3抗體對(duì)RA診斷均具有較高的特異性（96.77%，95.16%）?？筂CV抗體對(duì)RA診斷的敏感性優(yōu)于抗CCP3抗體（76.67%，66.67%），可能原因是，CCP為人工合成，其分子比波形蛋白小20倍，僅有1～2個(gè)潛在抗原決定簇。MCV抗原具有45個(gè)可被瓜氨酸化的潛在抗原凹位?？筂CV抗體與抗CCP3抗體診斷的敏感性、特異性均高于RF，提高敏感性是提高早期診斷率的關(guān)鍵，本研究采用平行試驗(yàn)結(jié)果顯示，RF與抗MCV抗體組合、抗MCV抗體與抗CCP3抗體組合，與單獨(dú)使用比較，其診斷敏感性均有所提高。

DAS28是RA患者病情活動(dòng)的一個(gè)綜合性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。ESR、CRP為最常用的反映RA疾病活動(dòng)的指標(biāo)。本研究顯示，RA患者治療3個(gè)月后，DAS28、ESR和CRP水平均較治療前降低，表明患者治療后疾病活動(dòng)性下降，治療有效。RF及抗MCV抗體水平治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗CCP3抗體水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明RF及抗MCV抗體也是評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)的重要指標(biāo)[5-6]。有研究認(rèn)為抗CCP3抗體不能作為判斷疾病活動(dòng)性指標(biāo)[7]。Bang等[5]研究顯示，抗MCV抗體與RA疾病的活動(dòng)性呈正相關(guān)，而與抗CCP抗體無相關(guān)性。因此，抗MCV抗體對(duì)判斷疾病活動(dòng)性方面也可能優(yōu)于抗CCP3抗體。

RA、OA及AS均屬于風(fēng)濕性疾病，為骨關(guān)節(jié)的炎癥，3種疾病的鑒別除根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查外，ACPA及RF的檢測(cè)也是一種有用的方法。本研究顯示，RA組3種抗體陽性率均高于對(duì)照組及OA和AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組與OA和AS組3種抗體陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種抗體的檢測(cè)均有助于鑒別RA與OA、AS。

綜上所述，2種ACPA對(duì)RA早期診斷均具有較高的特異性，抗MCV抗體具有較高的敏感性，作為一種RA診斷的新指標(biāo)，具有推廣價(jià)值。

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