沈 璐 胡筱娟 米烈漢 胡海兵 程紅衛(wèi) 何 晶 路 波 楊明麗 李 群 肖 洋 李 婷 呼興華陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710002）

糖尿病腎病是糖尿病常見慢性微血管病變之一，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因。治療糖尿病腎病，減少尿蛋白，是其治療的關鍵環(huán)節(jié)，對預防延緩其發(fā)展為糖尿病尿毒癥有著極為重要的臨床意義。我科使用尿毒寶膠囊治療了241例糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者，對其尿蛋白和中醫(yī)臨床癥狀進行了觀察，報道如下。

臨床資料 選取本院241例門診和住院的糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者，糖尿病診斷符合 WHO（1999）標準，糖尿病腎病的分期符合國際Mogensen標準。隨機分為治療組122例，男73例，女49例，年齡59.84±12.50（歲），糖尿病病程10.36±7.24（年），腎病病程1.37±1.90（年），空腹血糖7.94±2.09mmol／L，餐后血糖12.09±4.09mmol／L，糖化血紅蛋白8.21±1.79，DNⅢ期66例，DNⅣ期56例，BMI（kg／m2）24.45±3.73，SBP（mmHg）135.95±20.96，DBP（mm－Hg）80.76±9.90，合并高血壓85例，合并高血脂47例，視網膜病變95例，冠心病21例，周圍神經病變24例。對照組119例，男65例，女54例，年齡61.48±10.93（歲），糖尿病病程10.43±6.75（年），腎病病程1.26±1.88（年），空腹血糖8.04±2.44mmol／L，餐后血糖11.48±3.93mmol／L，糖化血紅蛋白7.98±1.75，DNⅢ期62例；DNⅣ期57例，BMI（kg／m2）25.54±3.53，SBP（mmHg）136.47±16.18，DBP（mm－Hg）80.36±8.52，合并高血壓88例，合并高血脂33例，視網膜病變90例，冠心病30例，周圍神經病變22例。觀察4周。排除其他原因引起的蛋白尿，如急慢性腎炎、腎盂腎炎、狼瘡腎炎、腎毒性藥物性腎炎。排除嚴重心、肝、腎功能不全，有活動性潰瘍及眼底新鮮出血，過敏體質者。兩組患者在性別、年齡、病程及體重指數(shù)比較差異均無顯著性（P＞0.05）。兩組患者治療前血糖（空腹、餐后）、糖化血紅蛋白、血壓等各組治療前后未見明顯副作用。比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 對照組（DNⅢ、Ⅳ期）在糖尿病教育、合理飲食的基礎上，給予降糖藥控制血糖，降壓首選ARB或ACEI類，次選CCB類降壓藥，常規(guī)降脂治療；治療組（DNⅢ、Ⅳ期）在上述常規(guī)西藥治療基礎上，口服尿毒寶膠囊（黃芪、大黃等）每次5粒，每日3次，共4周，觀察兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀、尿微量白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量。

療效標準 參照1993年衛(wèi)生部藥政司頒發(fā)的《中藥新藥治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床研究指導原則》、《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》擬定標準如下。

糖尿病腎病療效標準：顯效：治療后癥狀基本消失，尿微量白蛋白排泄率或24h尿蛋白定量較治療前減少≥50%；有效：治療后癥狀明顯改善，尿微量白蛋白排泄率或24h尿蛋白定量較治療前減少≥30%并＜50%，無效：治療后癥狀無改善，尿微量白蛋白排泄率或24h尿蛋白定量較治療前減少＜30%。中醫(yī)證候療效標準：顯效：60%≤積分比≤100%，有效：30%≤積分比＜60%，無效：積分比＜30%。附公式

統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件包。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構成比）表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間差別采用方差分析或秩和檢驗進行比較。P＜0.05為有顯著性差異。

治療結果 兩組治療前后療效性指標比較 由表1可見：DNⅢ期患者治療后兩組24h尿微量白蛋白量與治療前比較都明顯下降（P＜0.01），治療后治療組與對照組相比差異顯著（P＜0.01）。結論：DNⅢ期治療組較對照組24h尿微量白蛋白下降幅度大。

表1 DNⅢ期兩組尿微量白蛋白排泄率比較

由表3可見：DNⅣ期患者治療后兩組24h尿蛋白定量與治療前都明顯下降（P＜0.01），治療后治療組與對照組相比無顯著差異（P＞0.05），下降幅度治療組與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論：DNⅣ期治療組較對照組24h尿蛋白定量下降幅度不大。

表2 DNⅣ期兩組24h尿蛋白定量比較

兩組治療前后糖尿病腎病療效比較 由表4可知：DNⅢ期患者治療后，治療組總有效率為95.45%，對照組總有效率為82.26%，兩組相比有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

表3 DNⅢ期兩組糖尿病腎病療效比較

由表5可知：DNⅣ期患者治療后，治療組有效率為60.17%，對照組有效率為54.39%，兩組相比無顯著性差異（P＞0.05），治療組與對照組療效比較優(yōu)勢不明顯。

表4 DNⅣ期兩組糖尿病腎病療效比較

兩組單項癥狀改善比較 由表6可知：治療后DNⅢ期治療組所有癥狀都有明顯改善，對照組部分癥狀有所改善；治療組少氣懶言、腰膝酸軟、定位刺痛、肢體麻木、舌質紫暗癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較療效差異顯著（P＜0.05）。

表5 DNⅢ期兩組治療前后癥狀比較

由表7可知：經治療后，DNⅣ期治療組所有癥狀都有明顯改善，對照組部分癥狀有所改善；治療組少氣懶言、腰膝酸軟、定位刺痛、肢體麻木、舌質紫暗癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較療效差異顯著（P＜0.05）。

表6 DNⅣ期兩組患者治療前后中醫(yī)單項癥狀比較

討 論 糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥。是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥和死亡原因之一。在糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期出現(xiàn)尿蛋白是其治療的重點。蛋白尿在中醫(yī)屬于“消渴病腎病”的范疇，腎虛封藏失職，失于統(tǒng)攝，精微丟失出現(xiàn)蛋白尿。脾氣虛弱，推動血行無力致瘀血內生；腎陰虧虛，陰津不足，血脈枯澀，脈道不利，也致瘀血停留；久病入絡，氣血運行不暢，腎絡痹阻，精氣不能暢流，雍而外溢，精微下泄加重蛋白尿。因此，蛋白尿的病機特點為：脾腎之氣陰雙虛，瘀血阻滯貫穿始終。我們應用尿毒寶補益脾腎、活血化瘀、固澀止遺。方中黃芪等補益脾腎、大黃等活血化瘀，組方標本兼顧、補瀉得當、扶正而不留邪、祛邪而不傷正，共奏補益脾腎、活血利水、固澀止遺之功。

黃芪具有類似血管緊張素轉化酶抑制劑樣作用，減輕腎小球高濾過；另外，黃芪還具有抑制醛糖還原酶活性，減輕免疫復合物對腎小球基底膜的損害，對腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障均有保護作用，對腎性蛋白尿有減輕和消除作用［1］。大量基礎和臨床研究表明，黃芪具有擴張血管、改善微循環(huán)降低血漿滲透壓和血液黏度、調節(jié)脂代謝的作用，能增加腎血流量，有利于過氧化脂質等有害物質的消除，減輕脂質在腎小球和腎間質的沉積和微血栓的形成從而保護腎臟。黃芪在DN治療中能起到多部位、多靶點的綜合治療作用，能針對DN發(fā)病機制的多個環(huán)節(jié)起到治療目的，符合DN發(fā)病機制的復雜性特點，是現(xiàn)代藥物針對某一病理環(huán)節(jié)用藥的有益補充，在糖尿病腎病的治療中有著不可忽視的作用［2］。

大黃酸具有調控機體免疫功能，從而使免疫復合物在腎小球的沉積減少，并減輕腎小球濾過膜通透性損傷，使尿蛋白減少［3］。另外，生長因子和細胞因子如轉化生長因子B（TGF－B）、生長激素、胰島素樣生長因子和血管內皮細胞生長因子在糖尿病腎病進展中起重要作用，大黃素能抑制腎組織CTGF的表達，從而減少糖尿病腎病大鼠尿蛋白排出［4］。并且，大黃酸還可以通過改變腎臟基因表達譜、保護內皮細胞、改善細胞代謝、降糖調脂、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白的排泄，達到治療糖尿病腎病的作用［5］，可以相信大黃很有可能成為糖尿病腎病綜合治療中一個極具潛能的藥物，也為糖尿病腎病的治療開辟了一個新的途徑。

本組方抓住蛋白尿的總的病機特點，用藥選擇性、針對性強，組方合理，對減輕糖尿病腎?、笃谀虻鞍着R床療效確切，值得進一步研究。

［1］竇連軍，馮林美，徐秀云.黃芪對早期糖尿病腎病患者尿內皮素的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2000，（3）：215.

［2］鐘 娟，魏連波，龍海波，等.黃芪及其有效成份治療糖尿病腎病機制研究進展［J］.包頭醫(yī)學院學報，2011，27（5）：101－104.

［3］李玉賢，王雅君，馮煥姣.大黃酸防治糖尿病腎病的研究進展［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（7）：1－2.

［4］陶松青，何勁松.大黃素對糖尿病大鼠腎臟結締組織生長因子表達的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（24）：3023－3027.

［5］余 佳.吳曉晴.孫海峰，等.大黃酸及其衍生物的生物活性研究進展［J］.藥學與臨床研究，2008，16（2）：125－128.