張惠珍

陜西省咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西咸陽 712000

妊娠合并血小板減少癥的病因?qū)W分析及其對(duì)母兒結(jié)局的影響

張惠珍

陜西省咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西咸陽 712000

目的觀察妊娠期血小板減少癥的病因及其對(duì)母兒結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析我院收治的妊娠期血小板減少病例 64例，根據(jù)孕期最低血小板計(jì)數(shù)分成四組。 Ⅰ組：（50～100）X 109/L；Ⅱ組：（30～50）×109/L；Ⅲ組：（10～30）×109/L；Ⅳ組：＜10×109/L。Ⅰ～Ⅳ組病例數(shù)依次為20、16、15和13例。比較各組患者發(fā)病原因，孕期并發(fā)癥、治療、新生兒結(jié)局。 結(jié)果 64例妊娠合并血小板減少患者的病因分類中主要包括血小板減少癥（PAT）、妊娠高血壓疾病（HDCP）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），PAT占比最高，為45.3%；孕期及產(chǎn)后并發(fā)癥包括HDCP、貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等。貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的患病率均隨血小板減少程度加重而具有增加趨勢(shì)（P＜0.05），4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨母體血小板減少程度加重，新生兒血小板減少患病率增高。 結(jié)論 妊娠合并血小板減少癥病因復(fù)雜，隨著血小板減少程度加重，母體貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒血小板減少的患病風(fēng)險(xiǎn)均有增加。嚴(yán)密的圍生期保健可改善不同程度血小板減少患者的母兒結(jié)局。

妊娠并發(fā)癥；血小板減少；妊娠結(jié)局；病因?qū)W

妊娠合并血小板減少是圍生期一種常見疾病，發(fā)生率為6.6%～11.6%[1]，血小板減少癥是因血小板破壞加快或生成減少導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)低于150×109/L，可分為輕度、中等和嚴(yán)重三級(jí)，輕度為（100～150）×109/L，中等（為 50～100）×109/L，嚴(yán)重低于50×109/L。常由多種內(nèi)科合并癥及妊娠并發(fā)癥引起。嚴(yán)重血小板減少的患者，一旦發(fā)生出血，可危及母兒生命，直接影響妊娠結(jié)局。因而，在面臨母兒風(fēng)險(xiǎn)較大的情況下，能否允許繼續(xù)妊娠，能否通過加強(qiáng)圍生期保健、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及恰當(dāng)?shù)闹委煾纳颇竷航Y(jié)局，是產(chǎn)科臨床醫(yī)師面臨的難題，也是對(duì)現(xiàn)代圍生醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和進(jìn)步的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析自2007年2月～2011年4月陜西省咸陽市中心醫(yī)院治療的64例妊娠合并血小板減少的孕產(chǎn)婦，探討妊娠合并血小板減少的病因、圍生期處理及對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例妊娠合并血小板減少患者中經(jīng)產(chǎn)婦26例，初產(chǎn)婦38例。孕婦年齡19～54歲，平均27.8歲，分娩時(shí)平均孕38+5周（31～41周）。孕前有血小板減少病史者9例，其余患者均在我院產(chǎn)前檢查和分娩時(shí)確診為血小板減少。參考文獻(xiàn)[2]，根據(jù)孕期血小板計(jì)數(shù)的最低程度將研究對(duì)象分為4組，（50～100）×109/L為Ⅰ組，共20例，其中初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，中位年齡26.8歲；（30～50）×109/L為Ⅱ組，共16例，其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，中位年齡27.9歲；（10～30）×109/L為Ⅲ組，共 15例，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，中位年齡28.6歲；＜10×109/L為Ⅳ組13例，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，中位年齡28.3歲。以血小板計(jì)數(shù)最低值有2次或2次以上符合相應(yīng)范圍者入組。各組患者的中位年齡，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L為血小板減少，有凝血功能障礙者除外。妊娠相關(guān)性血小板減少癥 （pregnancy associated thrombocytopenia，PAT）：既往無血小板減少病史，妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，抗血小板抗體陰性，肝腎功能及其他臨床指標(biāo)如抗核抗體、凝血時(shí)間等正常，即診斷為妊娠相關(guān)性血小板減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）， 再 生 障 礙 性 貧 血 （aplastic anemia，AA），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）， 妊娠高血壓疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP），白血病經(jīng)血液內(nèi)科醫(yī)師通過骨髓檢查等確診。產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24 h出血總量＞500 mL。所有患者均參照《內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷。

1.3 處理治療

按照本院孕期管理及治療標(biāo)準(zhǔn)，無禁忌證者給予氨肽素、鐵劑等，同時(shí)根據(jù)不同病因給予對(duì)癥治療：孕期在無全身自發(fā)性出血情況下，維持母體血小板計(jì)數(shù)＞（20～30）×109/L，血紅蛋白＞70 g/L，白細(xì)胞＞（2～3）×109/L。 血紅蛋白＜70 g/L，紅細(xì)胞壓積＜25%時(shí)輸注壓積紅細(xì)胞；有出血傾向時(shí)，輸注血小板以提升血小板計(jì)數(shù)；ITP 患者血小板計(jì)數(shù)＜（20～30）×109/L 或有出血傾向時(shí)，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況可僅用潑尼松治療[1 mg/（kg·d）]，或聯(lián)合丙種球蛋白治療[400 mg/（kg·d）]，靜脈滴注 3～5 d治療。對(duì)于上述治療無效者，若血小板＜10×109/L或有出血傾向時(shí)間斷輸注血小板；根據(jù)患者產(chǎn)科情況及血小板水平選擇分娩方式及麻醉方式，剖宮產(chǎn)術(shù)前或分娩前使血紅蛋白＞70 g/L，血小板計(jì)數(shù)＞30×109/L。分娩期處理臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及陰道流血情況，同時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，如出血傾向較明顯或有頭盆不稱、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、臍帶脫垂等產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，否則自然分娩。對(duì)患者的病因診斷、臨床處理、孕期并發(fā)癥、分娩及新生兒情況進(jìn)行總結(jié)分析，經(jīng)產(chǎn)后隨訪母兒預(yù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示。計(jì)量資料的組間比較采用方差分析。等級(jí)資料與計(jì)量資料的相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)檢驗(yàn)采用趨勢(shì)χ2分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并血小板減少患者的病因及血小板計(jì)數(shù)情況

64例妊娠合并血小板減少患者的病因分類中主要包括PAT、HDCP、ITP、AA、SLE 及原因不明，占比依次減低。 各種病因疾病中血小板計(jì)數(shù)分布無明顯規(guī)律性，見表1。

表1 64例妊娠合并血小板減少患者的病因分類及血小板計(jì)數(shù)情況（例）

2.2 各組患者母體孕期及產(chǎn)后并發(fā)癥及分娩情況

64例妊娠合并血小板減少患者母體孕期主要并發(fā)癥包括HDCP、貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等。 HDCP的發(fā)生情況四組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），疾病發(fā)生與血小板減少程度無相關(guān)趨勢(shì)（P＞0.05）。貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的患病率均隨血小板減少程度加重而具有增加趨勢(shì)（P＜ 0.05），四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 妊娠合并血小板減少患者孕期及產(chǎn)后并發(fā)癥情況[n（%）]

2.3 各組圍生兒情況比較

圍生兒主要并發(fā)癥包括足月低體重兒1例，血小板減少18例，顱內(nèi)出血2例，其中，圍生兒死亡、足月低體重兒及顱內(nèi)出血四組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）；新生兒血小板減少患病率四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=14.521，P=0.021），新生兒血小板減少患病率隨母體血小板減少程度加重有增加趨勢(shì)（χ2

趨勢(shì)=17.806，P趨勢(shì)=0），見表 3。

表3 各組圍生兒情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 妊娠合并血小板減少的病因及其處理措施

所有血小板低于100×109/L的患者需在臨床和實(shí)驗(yàn)室篩查先兆子癇、血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病。引起孕婦血小板減少的原因很多，如PAT、妊娠期高血壓疾病、ITP、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、ICP、SLE、APS、DIC、葉酸缺乏、先天性血小板異常等。本組資料中64例妊娠合并血小板減少患者的病因分類中主要包括PAT、HDCP、ITP、AA、SLE及原因不明。其中PAT占比最高，約45%，PAT是一種良陛自限性臨床癥狀，是妊娠合并血小板減少最常見的原因。多發(fā)生在中晚期妊娠，孕前無血小板減少，妊娠期血小板減少的程度輕，一般無出血傾向，血小板抗體、抗核抗體均陰性，不增加孕產(chǎn)婦及胎兒出血風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)快，一般不做特殊處理。其血小板減少的機(jī)制不明確，有人認(rèn)為[4]在妊高征時(shí)出現(xiàn)血管痙攣性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞受損，前列環(huán)素合成酶相對(duì)減少，而血栓素合成酶相對(duì)增加，導(dǎo)致血小板黏附聚集增加，加快血小板清除及破壞。其次占比較高的是HDCP，占比約為17%，血小板計(jì)數(shù)與妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[5]，隨著產(chǎn)后妊娠高血壓疾病的好轉(zhuǎn)，血小板逐漸正常。機(jī)制可能為血管痙攣收縮后引起血管內(nèi)皮損傷，血小板被激活，釋放出縮血管物質(zhì)，包括TXA、內(nèi)皮素等，導(dǎo)致血管收縮，促使血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷，促進(jìn)血小板凝集，增加了血小板消耗而使血小板減少。第三位原因是ITP，本文有11例（17.2%）。ITP為自身免疫性疾病，由于免疫機(jī)制引起的血小板破壞增加所致，常有臨床出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿及黑便等。其確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如反復(fù)的血小板計(jì)數(shù)，血小板相關(guān)抗體（PAIgG、抗GP抗體）的測(cè)定，骨髓象檢查等。妊娠可加重ITP病情，對(duì)母嬰構(gòu)成威脅，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況可僅用潑尼松治療[1 mg/（kg·d）]，或聯(lián)合丙種球蛋白治療[400 mg/（kg·d）]，靜脈滴注 3～5 d 治療。對(duì)于上述治療無效者、若血小板＜10×109/L或有出血傾向時(shí)間斷輸注血小板，關(guān)于輸注血小板懸液，一般不主張長(zhǎng)期、多次輸入以達(dá)到提升血小板目的，因?yàn)檠“遢斎雽⒋碳んw內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，加快血小板破壞，往往達(dá)不到預(yù)期效果。不同原因引起的血小板減少，其臨床特征也不同，除了血常規(guī)檢查外，還可行血小板相關(guān)抗體的測(cè)定，必要時(shí)可行骨髓穿刺。

2.2 血小板減少程度對(duì)母體孕期并發(fā)癥及分娩情況

本研究對(duì)母體并發(fā)癥的分析表明，主要并發(fā)癥包括HDCP、貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等。其中貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的患病率均隨血小板減少程度加重而具有增加趨勢(shì)（P ＜ 0.05），四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），引起貧血的具體機(jī)制不詳，可能與妊娠期血小板減少引起的骨髓造血系統(tǒng)改變有關(guān)[4]。但本組資料中患兒的圍生兒的孕期四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，筆者認(rèn)為，妊娠合并極重度血小板減少并非終止妊娠的絕對(duì)指征[6-7]，經(jīng)過嚴(yán)密的圍生期保健、監(jiān)測(cè)和治療，患者可以獲得較好的母兒結(jié)局。但孕期保健及監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意對(duì)妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，但由于貧血會(huì)進(jìn)一步增加母體出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響胎兒、胎盤循環(huán)，因此在臨床上應(yīng)引起重視，應(yīng)注意血紅蛋白的監(jiān)測(cè)及糾正。積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生率。早產(chǎn)的發(fā)生不僅與血小板減少程度加重有關(guān)，與母體其他并發(fā)癥也密切相關(guān)。因此在臨床中，為了減少早產(chǎn)的發(fā)生，控制血小板減少程度的同時(shí)還應(yīng)注意母體并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)測(cè)。

3.3 血小板減少程度對(duì)圍生兒的影響

本研究新生兒血小板減少的患病率為28%（18/64），新生兒血小板減少患病率隨母體血小板減少程度加重有增加趨勢(shì)。而圍生兒顱內(nèi)出血、足月低體重兒及圍生兒死亡率四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明發(fā)病與既往認(rèn)為的新生兒血小板減少及陰道分娩等高危因素不相關(guān)，與大多數(shù)研究者的結(jié)果一致[7-8]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為血小板減少主要增加圍生兒的發(fā)生率，造成早產(chǎn)、足月低體重兒及新生兒血小板減少和顱內(nèi)出血等[9]。本組資料中顱內(nèi)出血2例，足月低體重兒2例，各組分布無規(guī)律性，與母體血小板減少程度未見相關(guān)。

綜上所述，妊娠期血小板減少癥的病因復(fù)雜，產(chǎn)科工作者的充分重視，積極做好各項(xiàng)檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療。同時(shí)，母體貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒血小板減少的并發(fā)癥的發(fā)生率與孕婦血小板減少程度密切相關(guān)，因而為獲得較好的母兒結(jié)局，完善圍生期保健和系統(tǒng)管理是必不可少的。

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Etilolgy analysis of pregnancies complicated with thrombocytopenia and its influence to outcomes of pregnant woman and infant

ZHANG Huizhen
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Central Hospital of Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712000,China

ObjectiveTo observe the effect of gestational thrombocytopenia on outcome of pregnancy and the etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia.MethodsThe Clinical data of 64 pregnant women with thrombocytopenia were analyzed retrospectively.According to the minimal level of platelets in pregnancy,the patients were divided into 4 groups:group Ⅰ [platelets count was(50-100)×109/L,n=20]；group Ⅱ [platelets count was(30-50)×109/L,n=16]；group Ⅲ[platelets count was(10-30)×109/L,n=15]；group Ⅳ[platelets count was(0-10)×109/L,n=13].The etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia,demographic data such as pregnancy complications，treatment and outcomes of the patients in each group were analyzed.ResultsThe major complications of pregnant women with thrombocytopenia were pregnancy associated thrombocytopenia(PAT),hypertensive disorder complicating pregnancy(HDCP)and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),and PAT about 45.3%,which was the major cause of pregnant women with thrombocytopenia.Medical complications in pregnancy and puerperium of these patients were HDCP,anemia,preterm delivery,postpartum hemorrhage and puerperal infection.With the aggravation of thrombocytopenia,the morbidity of anemia,preterm delivery and postpartum hemorrhage were increasing.There were significant differences in the morbidity among the four groups(P＜0.05),and the morbidity of thrombocytopenia of neonatus increased with the aggravation of thrombocytopenia of their mother(P＜0.05).ConclusionThe etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia is complex.With the aggravation of thrombocytopenia in pregnancy,the risk of anemia，premature delivery,postpartum hemorrhage and neonatal thrombocytopenia are increasing.While the perinatal outcomes may be improved with the close perinatal care.

Pregnancy complications;Thrombocytopenia;Pregnancy outcome;Etiology

R714

A

1673-7210（2012）08（c）-0071-03

2012-04-13 本文編輯：馮 婕）