衛(wèi) 娜，李俊男，任俊峰，邊云飛

近年來炎癥在動脈硬化中的作用研究成為熱點(diǎn)。大量研究證實，炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子間的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控在動脈硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，是導(dǎo)致動脈粥樣斑塊形成發(fā)展和破裂的因素之一。炎性標(biāo)記物的血漿水平有助于區(qū)分高危心血管病患者如炎性因子腫瘤壞死因子（TNF-α）。應(yīng)用炎性標(biāo)記物及相關(guān)因素評估，能對疾病及時、準(zhǔn)確診斷和早期干預(yù)。本研究觀察冠心病患者血漿TNF-α濃度的變化，并分析血漿TNF-α與其心肌酶學(xué)指標(biāo)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白I（cTnI）、冠脈病變程度的相關(guān)性，進(jìn)一步探討兩種標(biāo)志物在冠心病發(fā)病中的可能作用，為臨床冠心病的早期診斷提供一種新的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選的研究對象為2009年10月—2010年10月山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院心內(nèi)科的住院患者。其中冠心病組共60例，男45例，年齡46歲～70歲（56.29歲±7.05歲）；女15例，年齡47歲～76歲（60.75歲±8.99歲）。以1979年WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，全部為經(jīng)冠狀動脈造影證實（至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%）的冠心病患者。將入選病例分為3組。穩(wěn)定型心絞痛（SA）組12例，男9例，女3例，年齡47歲～69歲，為近3個月內(nèi)癥狀規(guī)律穩(wěn)定，口服藥物能夠控制的心絞痛患者。臨床表現(xiàn)有典型勞累性心絞痛，休息后可緩解，發(fā)作時心電圖ST段有壓低。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）組31例，男22例，女9例，年齡46歲～76歲，為心絞痛發(fā)作時，心電圖出現(xiàn)暫時性ST段壓低＞1mm，發(fā)作緩解后恢復(fù)或接近正常，心肌損傷標(biāo)志物無明顯升高。急性心肌梗死（AMI）組17例，男14例，女3例，年齡42歲～72歲，為持續(xù)性胸痛30min以上，有典型心肌損傷壞死的動態(tài)心電圖變化，或心肌損傷血漿標(biāo)志物的動態(tài)變化。另設(shè)對照組28例，男20例，年齡43歲～77歲（53.80歲±10.11歲）；女8例，年齡47歲～68歲（55.45歲±6.02歲），經(jīng)冠脈造影證實無冠心病的其他病患者。所有研究對象均為無血緣關(guān)系的漢族自然人群，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能Ⅳ級；急慢性肝腎疾病及感染性疾??；惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；高血壓、糖尿病病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 所有患者的一般情況（包括年齡、性別、身高、體重等）、既往疾病史、疾病家族史、吸煙飲酒史；測定血、尿、便常規(guī)，血脂，血糖等各項生化指標(biāo)，冠脈造影結(jié)果等。

1.2.2 標(biāo)本檢測 所有患者冠脈造影后經(jīng)鞘管抽取動脈血，置于加入肝素的抗凝管中，以3 000r／min的速度離心10min后分離血漿，EP管低溫（-70℃）保存，集中檢測。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzmye hkndeimmunosorbeniassay，ELISA）檢測各組血漿中TNF-α的濃度，用免疫標(biāo)記法測定cTnI、CK-MB、LDH。

人TNF-αELISA試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司。板內(nèi)和板間變異系數(shù)均＜10%。用酶標(biāo)儀在450nm下測OD值，TNF-α濃度與OD450值之間呈正比，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算出標(biāo)本中TNF-α濃度。具體操作按照說明書進(jìn)行。

1.2.3 冠脈病變評分 采用Gensini積分法［1］，對各支冠狀動脈狹窄病變定量評定，用Gensini積分法評分表示，1分：0～25%；2分：26%～50%；4分：51%～75%；8分：76%～90%；16分：91%～99%；32分：100%。再乘以病變所在血管節(jié)段不同系數(shù)，冠狀動脈狹窄最終總積分為各節(jié)段積分之和，若一支血管多處狹窄，則以該支血管最狹窄處計分。評分越高，表示冠狀動脈病變程度越重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對于偏態(tài)分布的資料進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后達(dá)到近似正態(tài)分布，并于方差齊性檢驗后兩組間采用t檢驗，多組間采用單因素方差分析，定性資料采用卡方檢驗；兩變量間的關(guān)系估測采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較 兩組間在性別、年齡、吸煙、血糖、血脂水平等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 各組 TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI血漿水平比較 隨著冠 脈病變的加重，血漿TNF-α水平明顯增高（t=25．64，P＜0.05）。AMI組血漿 TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI水平明顯高于 對照組、SA組和UA組（P＜0.0 1）；UA組血漿TNF-α、CK-MB水平明顯高于對照組和SA組（P＜0.05），LDH水平明顯高于SA組（P＜0.01）；SA組血漿TNF-α水平明顯高于對照組（P＜0.05），LDH水平明顯低于對照組（P＜0.05），CK-MB水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 各組血漿TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI水平變化（x±s）

2.3 TNF-α與CK-MB、LDH及cTnI的相關(guān)性 將AMI組的TNF-α與CK-MB、LDH及cTnI血漿水平進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果表明CK-MB、LDH、cTnI與TNF-α血漿濃度呈正相關(guān)（r值分別為0.769、0.972、0.904，P＜0.05）。

2.4 Gensini積分比較（見表3） 各組間Gensini積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Gensini積分和血漿TNF-α水平相關(guān)性分析顯示兩者呈正相關(guān)（r=0．954，P＜0.01）。

表3 各組間Gensini積分和TNF-α水平比較（x±s）

3 討 論

近年來，大量研究已明確炎性機(jī)制在冠心病的發(fā)病和并發(fā)癥中起重要作用［2］。炎癥導(dǎo)致血管局部炎癥細(xì)胞浸潤，促進(jìn)脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化脂紋等早期病變的發(fā)生［3］。炎癥在動脈硬化中起著關(guān)鍵性作用。而細(xì)胞因子是主要的炎癥介質(zhì)，其中重要的炎癥因子包括白介素-6（IL-6）、TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等［4］。

TNF-α是體內(nèi)一種重要的前炎性細(xì)胞因子，激活單核／巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，增強(qiáng)其吞噬殺傷功能，促進(jìn)它們釋放炎癥蛋白和炎性介質(zhì)，直接參與炎癥過程。在冠心病的發(fā)病機(jī)制方面主要表現(xiàn)為參與動脈粥樣斑塊的炎性反應(yīng)，促進(jìn)斑塊的形成、破裂，導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生。有學(xué)者用免疫組化和原位雜交技術(shù)測定發(fā)現(xiàn)，人類典型動脈粥樣硬化斑塊中TNF-α的陽性率為88%，在輕度病變的患者其陽性率為45%，甚至在患者動脈的間質(zhì)細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)有TNF-αmRNA的表達(dá)［4］。據(jù) Mizia-Stec等［5］報道，TNF-α與 AMI的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有關(guān)。因此，檢測CHD患者血漿中TNF-α水平變化，可能作為監(jiān)測CHD患者的病情，觀察藥物療效和并發(fā)癥的預(yù)后提供重要指標(biāo)。本研究結(jié)果也顯示，冠心病組血漿TNF-α水平明顯高于對照組（P＜0.05），AMI組TNF-α水平明顯高于SA組、UA組（P＜0.01），UA組則高于SA組（P＜0.05），隨著冠心病嚴(yán)重程度的加重血漿TNF-α水平明顯遞增。結(jié)果提示，AMI患者存在較為明顯的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步證實TNF-α參與了冠心病的發(fā)病過程，間接說明了血漿TNF-α水平與心肌缺血的程度有關(guān)。

cTnI是一種心肌細(xì)胞急性損傷的生化指標(biāo)，在AMI患者胸痛發(fā)生1h～6h開始升高，是6h內(nèi)最特異的診斷指標(biāo)，且診斷窗口長達(dá)4d～8d。有研究發(fā)現(xiàn)其含量與心肌受損面積成正比，cTnI除能排除或確診AMI外，更能區(qū)分UAP與SAP，其診斷效果優(yōu)［6］。研究證實在非常短時間的心肌缺血和刺激后心臟即會釋放出cTnI，說明cTnI是心肌受損靈敏度非常高的標(biāo)志物，并且可以作為心肌微小損傷的早期標(biāo)志［7-9］。CK-MB主要分布在心肌中，是心肌損傷敏感指標(biāo)。心肌損傷后2h～12h內(nèi)血清CK-MB活性急劇上升，一般持續(xù)2d～3d，在判斷心肌損害上有一定靈敏度［10］。但因CK-MB恢復(fù)正常的時間較快，故CK-MB診斷窗口期較短，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，AMI組CK-MB、LDH、cTnI水平明顯高于對照組、SA組和UA組（P＜0.01），UA組血漿CK-MB水平明顯高于對照組和SA組（P＜0.0 5），LDH水平明顯高于SA組（P＜0.01）。提示心肌酶譜中CK-MB、cTnI能特異地反映心肌損傷和冠脈病變的嚴(yán)重程度。SA組LDH水平明顯低于對照組，推測可能是由于所選對照組患者患有其他可影響該指標(biāo)的疾病，如肝臟疾病等。而通過對AMI組的血漿TNF-α與CK-MB、LDH及cTnI水平進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明CK-MB、LDH及cTnI和TNF-α血漿濃度呈正相關(guān)。AMI炎性因子水平與心肌酶譜呈正相關(guān)，心肌梗死越重，心肌壞死程度越嚴(yán)重，血漿炎性因子水平越高。兩種指標(biāo)在一定意義上反映了冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，是反應(yīng)心肌缺血的良好指標(biāo)。這與文獻(xiàn)報道相符［11-13］。冠狀動脈的病變程度與炎癥因子的水平明顯相關(guān)，通過本實驗提示在傳統(tǒng)的危險因素基礎(chǔ)上檢測炎性指標(biāo)對冠脈病變進(jìn)行評估，可較深入地評估個體的病情，對早期診斷冠心病具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示各組間Gensini積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Gensini積分和血漿TNF-α水平相關(guān)性分析示兩者呈正相關(guān)（r=0．954，P＜0.01）。血漿TNF-α水平預(yù)測冠心病冠脈病變嚴(yán)重程度在ACS患者中的價值是可靠的，但是仍需要再擴(kuò)大樣本量，并嚴(yán)格控制混雜因素，必要時可以對干預(yù)進(jìn)行后續(xù)的隨訪。預(yù)測血漿TNF-α的水平不僅代表了與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，而且與冠脈病變的不穩(wěn)定直接相關(guān)。

因此，控制炎癥的進(jìn)程可作為心血管疾病的治療方法，可將巨噬細(xì)胞性調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作為藥物分子靶點(diǎn)來治療冠心病。血漿TNF-α的水平可能是有價值的生物標(biāo)志物，為冠心病的發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究提供臨床依據(jù)。可通過檢測TNF-α，臨床早期診斷和治療高風(fēng)險缺血性冠狀動脈疾病。

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