宋騰騰，蔣艷霞，丁立明，胡美香，孫曉莉，王宇飛

（1 棲霞市人民醫(yī)院病理科，山東 棲霞 265300； 2 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科； 3 銅陵縣人民醫(yī)院病理科）

乳頭狀腎細胞癌（PRCC）是腎癌的一種，約占腎細胞癌的10%～15%，是由多少不等乳頭或乳頭小管狀結(jié)構(gòu)組成的腎腫瘤，根據(jù)癌細胞形態(tài)特點分為兩型［1］。近年來，根據(jù)一些比較少見病例的組織學特點可以推斷PRCC存在著更多的變異類型，如具有實性生長或具有嗜酸細胞形態(tài)的PRCC［2］，目前這些新亞型尚未列入WHO組織學分類中。本文報道2例嗜酸細胞性PRCC（OPRCC），并結(jié)合文獻探討其臨床病理特點和鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

例1，男，67歲。體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5 d。CT示右腎下極及右側(cè)腎上腺占位。MRI檢查：右腎下極皮質(zhì)區(qū)見一結(jié)節(jié)狀占位，直徑約19 mm，突向腎表面，結(jié)節(jié)灶內(nèi)側(cè)見條片狀短T1高信號影，抑制T 2像呈低信號；右側(cè)腎上腺外支區(qū)結(jié)節(jié)狀占位，直徑約17 mm，信號不均，增強呈類似腎占位的中度強化。診斷：①右腎下極結(jié)節(jié)狀占位，腎癌可能性大；②右腎上腺外支區(qū)結(jié)節(jié)狀占位，懷疑為轉(zhuǎn)移瘤或皮質(zhì)腺瘤。行右腎癌根治術(shù)＋右腎上腺部分切除術(shù)。術(shù)中見腎下極外側(cè)緣有一圓形包塊隆起，直徑1.8cm；右側(cè)腎上腺內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀隆起，直徑1.6cm。

例2，女，53歲。體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位4 d。查體：雙腎區(qū)無隆起、包塊，無叩擊痛，雙輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛。CT示左腎上極實質(zhì)內(nèi)有一直徑約5.7cm大小結(jié)節(jié)灶，局限性突出于腎輪廓之外；病變密度不均勻，呈不均勻強化，CT值45～64 Hu，部分邊界不清，余腎實質(zhì)及右腎未見異常密度灶，雙腎集合系統(tǒng)無分離。診斷：左腎占位性病變，腎癌可能性大。行左腎癌根治術(shù)。手術(shù)所見：腫瘤位于左腎中上極，大小約6.0cm×5.0cm×4.0cm，切面桔黃色。

1.2 研究方法

2例OPRCC組織標本均經(jīng)40 g／L中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，行蘇木精－伊紅及免疫組化染色。免疫組化染色采用ElivisionTMSuper法，其中一抗包括vimentin、EMA、A MACR、CK7、CK18、CD10、CD68、RCC、CKpan、E－cadherin、CD117。抗體及免疫組化試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，按試劑盒說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

例1巨檢：腎臟9.5cm×6.5cm×3.5cm大小，中下極查見一直徑1.8cm隆起包塊，切面灰褐色，質(zhì)軟，與周圍腎組織界限尚清，未見包膜；腎上腺組織8.0cm×3.0cm×2.5cm大小，切面見一直徑1.6cm淡黃色包塊，包膜完整，質(zhì)軟。鏡檢：①腎腫瘤完全由纖細的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，乳頭被覆單層體積大的強嗜酸細胞，核小、圓形、規(guī)則、無明顯異型，F(xiàn)UHRMAN分級Ⅰ級，局部區(qū)域瘤組織出血、囊性變。瘤組織無包膜，邊界清楚。②腎上腺腫瘤為典型的皮質(zhì)腺瘤。

例2巨檢：腎臟16.0cm×8.0cm×6.0cm大小，腎上極實質(zhì)內(nèi)見一灰褐色包塊，直徑5cm，切面灰褐色，質(zhì)脆，侵及局部腎被膜，未累及腎盂，腎周脂肪組織內(nèi)未找到增大淋巴結(jié)；腎上腺組織5.0cm×2.0cm×1.0cm大小，未見明顯異常。鏡檢：瘤組織呈密集的管狀排列，管腔大小不等，部分管腔內(nèi)可見有或無纖維軸心的乳頭狀突起以及脫落游離的瘤細胞，瘤細胞圓形或多邊形，體積大，胞質(zhì)豐富，強嗜酸性或透明空泡狀，核圓形、染色質(zhì)粗、可見核仁及核內(nèi)包涵體，F(xiàn)UHRMAN分級Ⅳ級；瘤細胞局灶明顯異型，出現(xiàn)單核或多核瘤巨細胞；少部分區(qū)域?qū)嵭耘帕?，瘤細胞局部梭形呈纖維肉瘤樣變；間質(zhì)稀少，富含纖細的毛細血管網(wǎng)，部分間質(zhì)及乳頭軸心內(nèi)有多量泡沫狀巨噬細胞聚集和鈣化；腫瘤無包膜，侵及周圍腎實質(zhì)。

2.2 免疫組化

本文2例OPRCC腫瘤細胞均呈EMA、CK7和CK18彌漫強陽性；vi mentin、CKpan、A MACR 和E－cadherin表達不一；CD10、RCC、CD117和 CD68均為陰性。見表1。

表1 2例OPRCC免疫組化表達情況

3 討 論

3.1 臨床病理特點

PRCC可分為兩型，Ⅰ型：乳頭被覆單層立方狀小細胞，胞質(zhì)稀少，嗜堿性，核分級低；Ⅱ型：乳頭被覆假復層柱狀細胞，胞漿豐富，嗜酸性，核分級高。后來人們發(fā)現(xiàn)，PRCC也可以表現(xiàn)為乳頭被覆廣泛嗜酸性變與腎嗜酸細胞瘤形態(tài)相似的瘤細胞，被稱為OPRCC［2－3］。由于此類腫瘤與Ⅰ型和Ⅱ型PRCC具有不同的臨床病理特點，HES等［3］建議稱之為Ⅲ型PRCC。

OPRCC發(fā)病年齡40～80歲（平均65歲），男性明顯多見（87%）。臨床癥狀以血尿、腹部不適等常見，部分病例系偶然發(fā)現(xiàn)［2－5］。形態(tài)學上表現(xiàn)為襯覆單層胞漿豐富、嗜酸性瘤細胞的大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，F(xiàn)UHRMAN核分級多為Ⅰ～Ⅱ級；乳頭軸心內(nèi)可見多少不一的泡沫狀巨噬細胞，部分病例有出血、局灶性壞死。然而，最近國外文獻又分別報道了具有實體結(jié)構(gòu)、管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)和核倒置等不同組織學特點的 OPRCC［4－6］。免疫表型方面，OPRCC 與 普通型PRCC相似，幾乎所有的病例均顯示AMACR和CD10陽性，CK7、CK19、E－cadherin、RCC或vimentin有不同程度表達，EMA陰性或弱陽性［2，6］。A MACR為診斷前列腺癌的特異性標記物，該標記物在PRCC中的表達明顯高于其他腎腫瘤，具有較高的特異性和敏感性［7］，被認為可作為診斷PRCC的一種重要免疫標記物。本文例1以廣泛的復雜分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，為典型的OPRCC，但間質(zhì)內(nèi)未見泡沫細胞；免疫組化呈EMA、CK7和CK18強陽性，而未見A MACR的表達。例2瘤組織主要呈大小不等的管狀排列，管腔內(nèi)可見多量有或無纖維軸心的乳頭突起，間質(zhì)內(nèi)有多量泡沫細胞聚集；免疫組化呈vi mentin、EMA、CK7、CK18和 A MACR強陽性表達，與普通型PRCC免疫表型一致。此例病人與MASUZA WA等［6］報道的具有管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)的OPRCC形態(tài)及免疫表型完全一致。

3.2 鑒別診斷

OPRCC需與其他具有嗜酸細胞形態(tài)的腎腫瘤鑒別。①乳頭狀腺瘤：WHO對此腫瘤的定義是：具有乳頭或小管狀結(jié)構(gòu)的腫瘤，直徑不超過5 mm，細胞核分級低。鏡檢：瘤細胞胞漿稀少，雙染性或嗜堿性。本文例1瘤體直徑1.6cm，且瘤細胞胞漿強嗜酸性，不難鑒別。我們認為瘤體大小并非決定良惡性的因素：一方面，B超及CT檢查使得一些無臨床癥狀的微小腎癌能夠早期被發(fā)現(xiàn)；另一方面，乳頭狀腺瘤隨著病程的增長體積會不斷增大，故不能單憑瘤體大小來判定腫瘤良惡性。診斷時應(yīng)同時參考細胞異型、核分裂象、有無浸潤性生長等組織學特征。②Ⅱ型PRCC：MASUZA WA 等［6］研究顯示，OPRCC與Ⅱ型PRCC不同，OPRCC病人平均年齡較高（OPRCC為65.3歲，Ⅱ型PRCC為49.5歲），瘤體常較?。∣PRCC平均直徑1.2cm，Ⅱ型PRCC為8.4cm），核分級更低（86%為Ⅰ～Ⅱ級）；預(yù)后方面，OPRCC無Ⅱ型PRCC的淋巴管浸潤、轉(zhuǎn)移以及腫瘤性致死。盡管瘤組織也可見廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu)以及瘤細胞嗜酸，但Ⅱ型PRCC乳頭表面的嗜酸細胞呈高柱狀假復層排列，核異型明顯。③嗜酸細胞瘤（RO）：OPRCC常可見多量乳頭狀結(jié)構(gòu)，而極少見到巢團狀排列的瘤細胞分布于疏松水腫的結(jié)締組織中，后者為RO的典型組織學特征；與RO相比，OPRCC胞漿更豐富，嗜酸性更強；廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu)并不是RO的特征。免疫組化檢查對這兩種腫瘤的鑒別具有重要意義，vimentin和A MACR陽性，E－cadherin、EMA和CD117不表達支持OPRCC的診斷；而RO強陽性表達 E－cadherin、EMA 和CD117，A MACR和vi mentin陰性。④嫌色細胞癌（嗜酸細胞性）：嫌色細胞癌常以實性片狀結(jié)構(gòu)為主，偶爾見到局灶性乳頭結(jié)構(gòu)，并且瘤細胞核周空暈明顯，核不規(guī)則，有皺褶。免疫組化染色嫌色細胞癌細胞不表達A MACR和vi mentin，而EMA陽性表達，這與OPRCC瘤細胞A MACR和vi mentin強陽性、而EMA陰性的免疫表型不同。⑤顆粒細胞性腎癌：大體上觀察出血壞死明顯，常表現(xiàn)為多彩性，而OPRCC常呈均一的棕色或褐色。鏡檢顆粒細胞性腎癌總可找到典型的透明細胞癌區(qū)域。免疫組化染色顆粒細胞性腎癌表現(xiàn)為vi mentin、CD10陽性，而A MACR陰性。A MACR彌漫強陽性是OPRCC重要的特征。⑥上皮樣血管平滑肌脂肪瘤［8］：廣泛取材可見多少不等的脂肪成分，厚壁血管的存在以及免疫組化染色瘤細胞呈H MB45和melan A陽性有助于上皮樣血管平滑肌脂肪瘤診斷。

由于OPRCC罕見，且目前對此腫瘤尚缺乏足夠的認識，有關(guān)這類腎癌生物學行為的資料非常有限。LEFEVRE等［2］報道10例OPRCC病人，平均隨訪62個月，均未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。HES等［3］對12例OPRCC隨訪12～144個月，平均61.5個月，除1例術(shù)后2年局部復發(fā)，2年后死于腦轉(zhuǎn)移外，余11例均健在。本文報道2例分別隨訪3個月和6個月，均健在，尚在隨訪中。OPRCC可能是一種低度惡性、預(yù)后良好的腎細胞癌。

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