楊方武，張炳遠，孫傳東，盧云，曲林林，張憲祥

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，山東 青島 266003）

隨著生活水平的提高，糖尿病成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，其中90%者為2型糖尿?。═2DM），并且發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命。糖尿病傳統(tǒng)的治療方法不能保證病人血糖恢復(fù)至正常水平，不能避免各種糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)和進一步加重。近年來發(fā)現(xiàn)胃旁路術(shù)（GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）等胃腸道重建類減肥手術(shù)不僅可明顯控制體質(zhì)量，而且對并發(fā)的T2DM也有很好的治療效果［1－2］。但是不同胃腸吻合術(shù)對遠端胃癌并發(fā)T2DM病人治療效果的研究，臨床上報道甚少。2006年6月—2010年6月，我院外科手術(shù)治療遠端胃癌并發(fā)T2DM病人48例，本研究回顧性分析了其臨床資料，探討病人不同手術(shù)前后血糖控制情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院行根治性遠端胃癌切除術(shù)的病人57例，病人均并發(fā)T2DM，48例有手術(shù)前后的完整資料并得到隨訪。48例病人中，男27例，女21例；年齡38～75歲，平均58.56歲；均經(jīng)胃鏡病理檢查確診為胃癌，其中胃體癌11例，胃竇癌26例，幽門管癌11例；入院前確診者40例，采取飲食控制或接受降糖藥物治療；另8例病人入院后因常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)空腹或餐后高血糖或行葡萄糖耐量實驗（OGTT）后被確診為T2DM。納入標(biāo)準(zhǔn)；空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol／L；或者病人餐后2 h血糖（PG2h）≥11.1 mmol／L；或OGTT≥11.1 mmol／L。所有研究對象均無腺垂體（垂體前葉）、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂等證據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)胃癌手術(shù)治療原則進行遠端胃癌根治性手術(shù)，按胃腸吻合術(shù)后食物經(jīng)過方式不同分為BILLROT HⅠ式胃腸吻合術(shù)（A組）與BILLROT HⅡ式胃腸吻合術(shù)（B組）。兩組間年齡、性別比較無明顯差異。均無絕對手術(shù)禁忌證。

1.3 檢查指標(biāo)及結(jié)果判定

除常規(guī)檢查外，術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、6個月分別檢測兩組病人的FPG及PG2h水平。術(shù)后第6個月的FPG、PG2h水平與術(shù)前比較，F(xiàn)PG＜5.6 mmol／L、PG2h＜7.8 mmol／L者為治愈；FPG、PG2h較術(shù)前下降≥2.0 mmol／L者為好轉(zhuǎn)；FPG、PG2h較術(shù)前無明顯下降者為無效。治愈＋好轉(zhuǎn)為有效。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 11.5和PPMS 1.5［3］統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

兩組病人手術(shù)前FPG及PG2h水平比較差異無顯著性（P＞0.05）。B組術(shù)后1周、1個月、6個月的FPG及PG2h水平明顯低于A組（t＝3.56～8.04，P＜0.01）。見表1。B組術(shù)后15例血糖恢復(fù)至正常，其中8例停藥，1例胰島素減量可維持正常FPG水平；術(shù)后6月FPG、PG2h水平較術(shù)前下降≥2.0 mmol／L者5例，無明顯下降者1例，治愈率為71.8%，有效率為95.2%。A組術(shù)后2例血糖恢復(fù)至正常，其中1例停藥可維持正常FPG水平；術(shù)后6月FPG、PG2h水平較術(shù)前下降≥2.0 mmol／L者1例，無明顯下降者24例，治愈率僅為7.4%，有效率僅為11.1%。兩組治療T2DM的有效率比較差異有極顯著意義（Uc＝5.54，P＜0.01）。

表1 兩組病人手術(shù)前后FPG及PG2h水平變化（c／mmol·L－1，±s）

表1 兩組病人手術(shù)前后FPG及PG2h水平變化（c／mmol·L－1，±s）

組別FPG術(shù)前 1周 1月 6月PG2h術(shù)前 1周 1月 6月A組 11.32±1.27 10.09±1.16 10.41±1.43 10.14±1.44 14.01±1.65 11.64±1.30 12.19±1.46 12.77±1.99 B組 10.82±1.17 6.88±1.88 7.37±1.97 6.07±1.94 14.1 ±1.75 9.67±2.26 9.96±2.54 8.56±3.11

3 討 論

10多年前PORIES 等學(xué)者在總結(jié)手術(shù)治療肥胖病人的經(jīng)驗時，無意中發(fā)現(xiàn)GBP及BPD手術(shù)可以使病人的體質(zhì)量得到控制，同時其并發(fā)的糖尿病及其他并發(fā)癥亦得到緩解或治愈。目前GBP術(shù)控制T2DM在臨床上已取得了良好療效，而不同胃腸吻合術(shù)對遠端胃癌并發(fā)T2DM治療效果的研究，臨床報道甚少。本研究結(jié)果表明，采用BILLROT HⅡ式胃腸吻合術(shù)后，病人的FPG、PG2h水平能快速恢復(fù)至正?；蚪咏５乃健６捎肂ILLROT HⅠ式胃腸吻合術(shù)的病人，其FPG、PG2h水平則沒有顯著變化。本文結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果［4］大致相符，但也有一些不同之處，如少數(shù)BILLROT HⅠ式術(shù)后病人血糖恢復(fù)正常。我們推測可能與以下兩方面因素有關(guān)：①幽門被切除，食物同樣能較快進入空腸，對某些病人也產(chǎn)生了類似旁路手術(shù)的效應(yīng)。②胃遠端尤其胃竇及十二指腸上段可能也參與腸－胰島軸中某些激素分泌的調(diào)節(jié)或產(chǎn)生。對BILLROTHⅡ式胃腸吻合術(shù)改善T2DM的機制尚不清楚，可能與以下機制有關(guān)：①胃旁路術(shù)后改變甜味功能。最近ANDRAS等［5］研究顯示，不管是動物模型還是人體胃腸吻合術(shù)術(shù)后都會影響胃腸肽類激素釋放，引起大腦中的甜味覺神經(jīng)元變化，甜味覺神經(jīng)元的電活動轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃菩袨榉磻?yīng)，減少對甜味物質(zhì)偏好。病人手術(shù)后對甜味物質(zhì)偏好降低和體質(zhì)量減少有助于增加胰島素敏感性，降低血糖，從而緩解T2DM。②腸－胰島軸的改變。RUBINO等［6］推測，在腸道中可能同時存在產(chǎn)生腸促胰島素與抗－腸促胰島素的部位，后者主要分布在十二指腸與空腸，其能對抗胰島素活性導(dǎo)致胰島素抵抗，兩者均為食物刺激分泌并相互拮抗。BILLROTHⅡ式胃腸吻合術(shù)后由于抗－腸促胰島素分泌減少，從而解除了對胰島素的抵抗，緩解T2DM。

總之，本研究結(jié)果顯示，BILLROT HⅠ式胃腸吻合術(shù)病人術(shù)后FPG和PG2h水平與術(shù)前比較沒有明顯變化，相反BILLROT HⅡ式胃腸吻合術(shù)病人術(shù)后FPG和PG2h水平明顯降低。并發(fā)T2DM的遠端胃癌病人行BILLROT HⅡ式胃腸吻合術(shù)對其血糖控制具有一定的治療作用。但是由于觀察的例數(shù)尚少，還有待大樣本進一步的深入觀察和研究。

［1］LEE W J，WANG W，LEE Y C，et al.Effect of lapar oscopic mini－gastric bypass for type 2 diabetes mellitus：comparison of BMI＞35and＜35 kg／m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（5）：945－952.

［2］PORIES W J，SWANSON M S，MCDONALD K G，et al.Who would have thought it？An operation proves to be the most effective therapy for adult－onset diabetes mellitus［J］.Ann Surg，1995，222：339－350.

［3］周曉彬.醫(yī)用統(tǒng)計學(xué)軟件PPMS 1.5在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價值［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，47（6）：504－506.

［4］李川，戚峰，劉彤.不同胃腸吻合術(shù)方式對胃癌合并2型糖尿病病人血糖的影響［J］.天津醫(yī)藥，2010，38（6）：489－491.

［5］ANDRAS H，PETER K，TAMER A，et al.Gastric bypass surgery alters behavioral and neural taste f unctions for sweet taste in obese rats［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2010，299：G967－G979.

［6］RUBINO F，F(xiàn)ORGIONE A，CUMMINGS D，et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes［J］.Ann Surg，2006，244（5）：741－749.