延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科（延安716000） 薛艷霞 李曉琳 薛 娟

為總結(jié)改良式全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)我科因子宮良性病變而施行子宮切除術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選擇2009年10月至2011年6月在我科收治的婦科手術(shù)病人共386例為觀察組，選用同期的及2008年以前收治手術(shù)病人共130例作為對(duì)照，其年齡、病種與研究組相近，術(shù)前入院常規(guī)化驗(yàn)均正常。

2 手術(shù)方式 觀察組采用改良式手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉、開腹、探查、處理圓韌帶、子宮動(dòng)脈上行支同傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)，打開膀胱腹膜返折，下推膀胱達(dá)宮頸外口處，與子宮動(dòng)脈結(jié)扎殘斷水平位置略下環(huán)形切開宮頸筋膜，切口深2～3mm，一手上提子宮，邊提邊下推筋膜使宮頸呈脫袖樣露出，與宮頸周圍可見膨出，由此剪開筋膜進(jìn)入陰道，于宮頸外口外緊貼宮頸環(huán)形剪開宮頸筋膜附著處使子宮離體，碘酒、酒精消毒殘端，用0號(hào)腸線沿殘端邊緣連續(xù)縫合筋膜及宮旁組織，于3、9點(diǎn)兩角各縫一針縮小陰道內(nèi)口，對(duì)合后腹膜，放回腸管，逐層關(guān)腹。術(shù)后禁性生活及盆浴兩個(gè)月后復(fù)查。對(duì)照組采用傳統(tǒng)式全子宮切除手術(shù)。術(shù)后1年隨訪。

結(jié) 果

1 一般情況：觀察組年齡15～30歲10例（2.59%），31～45歲98例（25.39%），46～55歲104例（26.94%），56～65歲96例（24.87%）。65歲以上78例（20.21%）。婦科病的構(gòu)成，子宮肌瘤70例（18.13%），功血48例（12.44%），子宮腺肌病66例（17.10%），嚴(yán)重粘連的子宮內(nèi)膜異位癥72例（18.65%），嚴(yán)重粘連的結(jié)核34例（8.81%），腹部有多次手術(shù)史導(dǎo)致盆腔粘連96例（24.87%）。對(duì)照組年齡15～30歲6例（2.59%），31～45歲46例（25.39%），46～55歲53例（26.94%），56～65歲22例（24.87%）。65歲以上5例（20.21%）。子宮肌瘤42例，功血38例，子宮腺肌癥22例，子宮內(nèi)膜異位癥17，盆腔結(jié)核粘連6例。

2 兩組手術(shù)過程中各指標(biāo)的比較，見表1。

表1 改良式和傳統(tǒng)式觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 改良式和傳統(tǒng)式觀察指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間（min）最小～最大出血量（ml）最小～最大尿管時(shí)間（h）最小～最大住院時(shí)間（d）最小～最大排氣時(shí)間（h）最小～最大改良式 30～40（36±3.4） 10～30（20±6.1） 20～36（28±3.6） 6～7（6.3±0.5） 24～36（29±2.4）傳統(tǒng)式 50～60（56±3.6） 30～100（78±17.2） 48～60（54±3.9） 7～9（7.9±0.8） 48～60（53±3.3）

從以上表1可以看出，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量減少，留置尿管時(shí)間縮短，排氣時(shí)間早、進(jìn)食時(shí)間早、自主活動(dòng)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快，縮短了患者住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。術(shù)中出血量改良式（20±10）ml，傳統(tǒng)式（80±20）ml，差異有非常顯著意義（P＜0.01）。術(shù)后改良式排氣時(shí)間（24±4.2）min，傳統(tǒng)式（30±2.8）min，差異有顯著意義（P＜0.01）。

3 兩組隨訪1年情況比較，見表2。

表2 兩種手術(shù)方式隨訪一年情況比較（%）

從表2中可以看出，術(shù)后隨訪1年，無1例盆腔感染，盆腔積血或積液。術(shù)后各種副損傷、膀胱功能恢復(fù)有顯著性差異。兩組術(shù)后病率，術(shù)后尿潴留、盆腔痛、殘斷肉芽腫形成有顯著意義；兩組性生活與術(shù)前相比無明顯差別。有殘斷肉芽腫形成者12例，占3.11%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全子宮切除術(shù)后陰道肉芽腫發(fā)生率21%［1］

討 論

改良式經(jīng)腹全子宮切除術(shù)不切開陰道各穹隆，術(shù)中采用宮頸脫袖樣處理，于宮頸外口外剪斷宮頸筋膜使陰道的長度不變，較傳統(tǒng)全子宮切除陰道能增加3～4cm，陰道穹隆結(jié)構(gòu)未受破壞，保持了陰道的深度、寬度及彈性，術(shù)后患者擺脫術(shù)前種種不適癥狀的困擾，生活質(zhì)量改善更明顯［2］。這樣的術(shù)式不斷離主、骶韌帶，保持了陰道的生理解剖的完整性、又兼有次全子宮切除的優(yōu)點(diǎn)，主、骶韌帶保留在筋膜鞘內(nèi)，在縫合殘端時(shí)，連同宮頸筋膜、主、骶韌帶及部分宮旁組織一起縫合，從而增強(qiáng)了盆腔臟器的固定作用及支持力。對(duì)盆底的支撐力影響減小，最大限度的保證盆底結(jié)構(gòu)的完整性，有效預(yù)防術(shù)后陰道壁松弛和脫垂［3］。因在宮頸筋膜內(nèi)操作，不做宮頸旁組織鉗夾，故不易損傷膀胱、輸尿管、直腸等周圍臟器，尤其是年齡較大的，盆腔粘連嚴(yán)重的，子宮肌瘤等筋膜外全子宮切除困難的，不需要再分離子宮動(dòng)脈結(jié)扎以下的部位的粘連，即可切除子宮，更加顯示出其的優(yōu)越性。周圍組織斷端及結(jié)扎線少，陰道殘端采用每側(cè)陰道壁連續(xù)外翻縫合，3、9點(diǎn)兩角各縫一針，陰道殘斷開放縫合，使其內(nèi)口不但開放，而且大小適中。有利于引流，解決了滲液或滲血積于陰道殘端與后腹膜間隙，成為感染蜂窩織炎根源的問題，還有利于保護(hù)膀胱及輸尿管末端不致因感染而導(dǎo)致膀胱瘺管的形成。而且可作為內(nèi)出血的信息窗口，壓迫止血的有效途徑，避免二次開腹。后腹膜不關(guān)閉，因其活動(dòng)度小，又有再生能力，再加上腸管的重力作用，愈合較快，同時(shí)也減少了術(shù)后盆腔牽拉痛。切除宮頸管內(nèi)膜及增生的結(jié)締組織、宮頸移行帶，即達(dá)到治療子宮良性病變的目的，又切除宮頸癌的好發(fā)部位，術(shù)中切除了容易發(fā)生病變的宮頸鱗-柱狀交界部，預(yù)防宮頸殘端腫瘤及宮頸癌的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸殘端癌的發(fā)生率為0.3%［1］。膀胱腹膜返折下推少，膀胱剝離面小，盆腔血腫及感染機(jī)會(huì)減少，不下推尿管，尿管留置時(shí)間短，有利于術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)。術(shù)后病率明顯降低。

此術(shù)式尤其是適用于年齡較大、盆腔粘連嚴(yán)重、子宮肌瘤或?qū)m頸肌瘤等筋膜外全子宮切除困難者。本次按此術(shù)式共收治子宮良性病變386例，年齡46歲以上278例，占72.02%；盆腔粘連嚴(yán)重的有202例，52.33%。由本組資料看出，此術(shù)式手術(shù)設(shè)計(jì)合理，手術(shù)操作簡單，適應(yīng)證明顯增寬。而且對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)及熟練程度要求較低，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，尤其在基層醫(yī)院更適宜。

［1］劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：174.

［2］Rannesttad T，Eikeland O，Helland H，et al.The quality of lfein women suffering from gynecological disersiimpoved by means of ysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2001，20：73-87.

［3］Hoffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，1998，179（2）：316.