西安交通大學醫(yī)學院 （西安710061） 劉志燕 劉順智 馬小安 莊貴華

目前抗生素的不合理應用已引起社會廣泛關注，尤其是抗生素的濫用，它可直接導致世界范圍細菌耐藥的日趨嚴重，藥物不良反應的日益增多。本文隨機抽取西安市屬三所三級甲等醫(yī)院住院病歷進行調查分析，為臨床合理使用抗生素及規(guī)范管理提供參考。

資料與方法

1 研究對象 采用隨機抽樣方法，通過選取2010年5月～2011年4月西安市屬三所三甲醫(yī)院住院患者確診為“2型糖尿病”、“社區(qū)獲得性肺炎（成人）”、“膽囊結石伴慢性膽囊炎”（術后）、“剖宮產(chǎn)”（術后）的出院病歷，每個病種分別抽取40例患者，每家醫(yī)院共160份，進行篩選復核，實際有效病歷441例。男性162例，女性279例，平均年齡51.15±20.33（14～97）歲 ，平均住院日9.92±5.10（1～49）d。

2 調查方法 調查抗生素使用內容包括姓名、性別、年齡、科室、出院診斷，出院轉歸、，住院天數(shù)、抗生素費用，總藥費，總住院費用，是否使用抗生素及使用品種、給藥途徑、用藥天數(shù)、總用藥量、藥物使用目的、是否聯(lián)合用藥、是否做藥敏、是否按藥敏用藥等。按預先設計好的調查登記表格，規(guī)范填寫，然后進行統(tǒng)計。

3 統(tǒng)計學處理 采用雙輸法保證數(shù)據(jù)錄入的準確性，用SPSS11.0進行統(tǒng)計學處理，均為計數(shù)資料，采用χ2檢驗行統(tǒng)計學分析。

結 果

1 抗生素的使用及合理應用 共335例使用了抗生素，三所醫(yī)院分別為125例、123例和107例，使用率各為80.13%、82.55%和78.68%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.704）。其中合理使用抗生素者分別為58、44、37例，合理使用率各為46.40%、35.77%，40.19%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.232），見表1。

表1 三所醫(yī)院抗生素使用率、合理使用率比較（%）

2 抗生素使用目的 三所醫(yī)院在抗生素使用者中，單純預防性用藥者分別為76、74、69例，各占60.80%、60.16%、64.49%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.772）；治療用藥者分別是46、47、38例，各占36.80%、38.21%、35.51% ，差異均無統(tǒng)計學意義（P＝0.914）；預防合并治療性用藥者均為0例；指征不明確分別為3、2、0例，各占2.40%、1.63%、0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.293）?？股厥褂谜咧?，經(jīng)驗性用藥分別為125、119、106 例，各占 99.20%、96.75%、99.07%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.334）。參考病原學檢查用藥分別為1、4、1例，分別占0.80%、3.25%、0.93%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.334），見表2。

3 抗生素的聯(lián)合應用 三所醫(yī)院抗生素使用者中，聯(lián)合用藥中單聯(lián)分別為75、34、12例次，各占60.00%、27.64%、11.21% ，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），二聯(lián)分別為49、84、95例，各占37.60%、68.29%、88.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；三聯(lián)分別為1、5、0例，占2.4%、4.07%、0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.042），無四聯(lián)用藥，見表3。

表2 三所醫(yī)院抗生素防治性、經(jīng)驗性使用的比較（%）

4 抗生素使用種類 使用的抗生素中，以硝基咪唑類最多，共152例，使用率為35.0%，其次為三代頭孢，共136例，使用率為32.4%；第3位為喹諾酮類，共100例，使用率為30.9%。第4、5位分別是青霉素類、頭孢二代。其中，三所醫(yī)院在青霉素類、頭孢三代、其他B內酰胺類、硝基咪唑類、頭孢二代、氨基糖苷類使用率的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 三所醫(yī)院抗生素聯(lián)用例數(shù)及例率

表4 抗生素使用種類

5 抗生素費用、使用強度 見表5。

表5 三所醫(yī)院抗生素費用、使用強度

討 論

1 抗生素的合理應用 參考2004年中華醫(yī)學會《抗菌藥物臨床應用指導原則 》［1］，本次調查三所醫(yī)院抗生素平均合理使用率為38.01% ，高于國內文獻報道［2］的36.3% 。但其中圍手術期預防應用抗生素的合理性均未超過19%，因此三所醫(yī)院應加強圍手術期抗生素使用的管理，培訓臨床醫(yī)師嚴格掌握抗生素預防用藥時機，用藥時間，避免無指征濫用抗菌藥物。另外，本次調查發(fā)現(xiàn)三所醫(yī)院抗生素平均使用率為80.13% ，考慮與本研究所選病歷有關，其中圍手術期均為II類手術切口、肺炎及2型糖尿病合并細菌感染，均需使用抗生素，說明使用指征掌握明確。

2 病原微生物檢測 此次調查三所醫(yī)院病原微生物送檢率在54.67%，高于衛(wèi)生部規(guī)定的30%，尤其肺炎組送檢率均在55%以上，說明臨床醫(yī)師比較重視病原學檢查。另外，調查發(fā)現(xiàn)送檢陽性率較低，參考病原學檢查用藥的僅占1.69% ，主要與留取標本方式、患者配合程度、標本配送時間長短等有很大關系以外，還存在用藥指征不明確的情況。肺炎組經(jīng)驗性用藥高達99%，圍手術期術后單純預防性用藥＞48h者較為常見，個別甚至出院帶藥，這些均為不合理現(xiàn)象?！犊咕幬锱R床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物品種的選用原則應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥即細菌藥物敏感試驗的結果而定［3］?？梢姴≡瓕W檢查是合理使用抗生素的基礎，無論是治療還是單純預防性用藥者應嚴格把握適應證和用藥時間、種類，以減少不必要的抗生素應用，進一步加強臨床醫(yī)護人員對病原微生物檢測的意識以及認識其意義，加強患者教育，對合理使用抗生素至關重要。

3 聯(lián)合用藥 抗生素聯(lián)合使用的目的是治療細菌的混合感染，通常采用二種藥物聯(lián)合，三種藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如重癥感染、結核病的治療等。本研究乙、丙醫(yī)院聯(lián)合用藥高達68.29%、88.79%，尤其外科圍手術期、肺炎組絕大多數(shù)為聯(lián)合用藥，其中大部分屬不合理聯(lián)用，應引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師高度重視 。

4 使用的種類 從三所醫(yī)院抗生素使用的種類看，以頭孢菌素類為主，硝基咪唑類、喹諾酮類、青霉素類為次 ，說明三所醫(yī)院應用的抗生素仍以基本抗生素為主，細分調查結果，硝基咪唑類比例高，考慮與所選病歷有關，圍手術期病歷占一半，喹諾酮類排在第三位，與肺炎組聯(lián)合用藥有關，乙醫(yī)院仍主要以青霉素類為主，相比較丙醫(yī)院應用其他B內酰胺類（主要是碳青霉烯類、單環(huán)類）比例較高，可能與丙醫(yī)院住院患者病情重、大手術較多有關，廣譜抗生素應用過多，不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，增加患者的經(jīng)濟負擔，而且還可能導致細菌耐藥的產(chǎn)生，應引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師的高度關注。

5 抗菌藥物費用及使用強度 三所醫(yī)院抗菌藥物素所占比例均在40%以上，超過衛(wèi)生部規(guī)定的40%，另外抗生素使用強度遠大于40DDD，除考慮與所選病歷有關外，亦從較大程度反映三家醫(yī)院存在比較明顯的不合理應用抗生素的問題。

本次調查發(fā)現(xiàn)臨床中存在許多不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象，針對這些現(xiàn)象特此建議：①加強和規(guī)范抗生素合理使用的培訓和管理，使廣大臨床醫(yī)師很好地掌握抗生素合理使用的重要性和知識水平，以及落實程度，嚴格掌握使用抗生素的指征，避免盲目無指征地濫用，制定合理的給藥方案。②高度重視病原學檢查和藥敏試驗，重視病原樣本送檢率、提高病原學診斷率，加強不良反應的觀察，及對患者的教育，盡可能根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇使用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。③規(guī)范圍手術期預防用藥，注意預防性應用抗生素時機。④合理聯(lián)合用藥，嚴格控制預防用藥，在有效的情況下首選窄譜常用價廉的抗菌藥物。⑤開展臨床藥學，讓藥師參與臨床治療，重視抗生素處方點評，提高合理用藥水平，提高療效 ，減少藥物不良反應和副作用，提高抗生素應用的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值，造福于患者，造福于社會［4，5］。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗生素臨床應用指導原則［M］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2004，2－3.

［2］ 黃彩英，陳 芳，李 曦.抗菌藥物臨床應用情況的調查分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8（3）：72－74.

［3］ 汪 復，吳永佩，張嬰元，等.抗菌藥物臨床應用指導原則［J］.中華醫(yī)學會，2004：2－3.

［4］ 丁玉峰，杜 光.抗菌藥物合理使用的管理策略［J］.醫(yī)藥導報，2011，2（30）：140－142.

［5］ 鄭曉燕，陰 宏，王 超，等.2004年友誼醫(yī)院抗菌藥物應用調查及研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，7（16）：801－804.