范輝 王文獻(xiàn) 孫傳順 岳恒志 王珂 王文獻(xiàn) 石拓 劉錦濤 何艷

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration HLD)最初由Wilson等［1］于1912年作了較全面描述，又稱wilson病。是一種少見的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，其遺傳缺陷是在染色體13的長(zhǎng)鏈上，1921年正式命名為肝豆?fàn)钭冃?。該病首發(fā)癥狀多樣化，伴有多臟器損害，早期誤診率很高［2］。近年來(lái)隨著CT及MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HLD臨床發(fā)現(xiàn)率及早期確診率明顯有所提高，本組總結(jié)36例HLD的CT、MRI和臨床資料，對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

36例(HLD)患者中，男20例，女16例，年齡10～38歲，平均14.5歲，陽(yáng)性家族史21例，36例中，有明確肝炎史26例，肝炎史不祥7例，3例無(wú)肝炎史，檢測(cè)血鈣的25例中19例降低，為0.23～1.05 mmol/L，堿性磷酸酶8例升高，達(dá)156～212 U/L。眼科裂隙燈檢查異常。KayserFleischer(K-F)環(huán)陽(yáng)性36例，血液生化異常，血清銅氧化酶活力下降和血清銅藍(lán)蛋白水平下降，和尿銅含量增高。典型錐體外系神經(jīng)癥狀30例，不典型肝、腎、胃腸道等癥狀6例。影像學(xué)檢查異常36例。其中腦MR檢查30例，腦CT檢查26例。

CT機(jī)使用使用東芝16排螺旋CT機(jī)掃描，以O(shè)M為基線，窗寬90 mm，窗位30 mm，常規(guī)則層厚及層距為8 mm掃描，病灶部位加層厚及層距5 mm薄層掃描。MR檢查用使用Simens 1.0T超導(dǎo)型和Hitachi AipisII0.3T永磁型磁共振成像機(jī)，頭部線圈，層厚6～8 mm，間距1～2 mm，SE序列T1WI:TE15 ～26 ms，TR350 ～500 ms;T2WI:TE80 ～120 ms，TR3500～5000 ms，F(xiàn)IR 序列 TR8500 ms，TE120 ms。常規(guī)橫斷面T1WI+T2WI+FIR+矢狀面T1WI。部分加做矢狀面和冠狀面重T2WI。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn):30例均可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性條狀或新月形異常信號(hào)。其中殼核30例，尾狀核16例，丘腦15例，蒼白球、紅核各3例，黑質(zhì)、大腦腳網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋橋核、額葉白質(zhì)各2例(圖1～4)。主要呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)IR高信號(hào)。典型者在T2WI及FIR圖像基底節(jié)層面上，依據(jù)受累基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)的不同，分別表現(xiàn)為“啄木鳥”、“八字”、“雙八字”和“展翅蝴蝶”樣改變等征象。啄木鳥樣改變?yōu)閭?cè)位觀鏡面像，由兩側(cè)尾狀核頭部病變構(gòu)成啄木鳥頭部，殼核實(shí)心高信號(hào)或周邊殼樣高信構(gòu)成啄木鳥身體，丘腦腹外側(cè)核團(tuán)呈點(diǎn)狀高信號(hào)構(gòu)成啄木鳥瓜部，雙側(cè)則形成啄木鳥側(cè)面鏡像(圖1)。T1WI上上述影像表現(xiàn)為長(zhǎng)T1較低信號(hào)。必須注意正常人尾核頭、殼核在T2圖像上也呈稍高信號(hào)，但顯著輕微，絕不亮白致密，更無(wú)明暗不均，且無(wú)丘腦病變，可資鑒別。丘腦病變?nèi)比缯?，則呈“缺瓜啄木鳥”樣改變，“八字樣”改變?yōu)閮H有殼核病變者，“雙八字”樣變?yōu)闅ず?丘腦病變，如丘腦病變范圍較大，加上豆?fàn)詈瞬∽?，則呈“展翅蝴蝶”樣改變(圖2)。上述各種腦部MR改變均有殼核受累。26例HLD患者CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性的低密度影，大小、范圍、形態(tài)、密度近似(圖5)，可位于豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦區(qū)和額葉等部位，其中5例CT僅發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)病灶，MR側(cè)發(fā)現(xiàn)大腦腳、橋核多處病灶。15例患者輕度或中度腦萎縮，表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大及不同程度的腦溝裂增寬等腦萎縮表現(xiàn)。

3 討論

HLD 因其病理特征為肝硬化和腦基底節(jié)區(qū)的豆?fàn)詈俗冃远妹?。本病是常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙疾病，銅藍(lán)蛋白(CP)合成障礙是本病最基本的遺傳缺陷，患者血清銅降低，由于游離銅離子不能與銅蛋白結(jié)合，過(guò)量銅沉積在肝、腦、腎和角膜組織而致病，整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要累及組成錐體外系的基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)，包括豆?fàn)詈?、尾狀核、屏狀核以及錐體系功能有關(guān)的丘腦底核、黑質(zhì)和紅核。其中尤以豆?fàn)詈藘?nèi)的殼核最為明顯，其次為蒼白球及尾狀核。殼核最早發(fā)生變性、萎縮，色素沉著加深，類似變化還可出現(xiàn)在小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)等部位。腦MRI表現(xiàn)可反映病理變化，最多見和最具特征性的征象是雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性異常信號(hào)，同時(shí)MRI表現(xiàn)能反映本病臨床嚴(yán)重程度，有殼核異常信號(hào)者最重，其次為蒼白球異常信號(hào)灶，僅有腦萎縮者最輕，殼核受累常出現(xiàn)對(duì)稱性條形或新月形異常信號(hào)區(qū)、形如“八字”或“展翅蝴蝶”這與其解剖結(jié)構(gòu)是一致的。

MRI因?qū)π盘?hào)變化的敏感及沒有骨偽影，對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃阅X部病變檢出明顯示優(yōu)于CT［1］。肝豆核變性腦部病變的分布頻率有多種的報(bào)道，Roh等［2］報(bào)道25例治療前病例，病變分布為雙側(cè)丘腦92%，殼核68%，蒼白球40%，尾狀核20%，小腦16%，腦白質(zhì)4%;King等［3］報(bào)道22例分布為丘腦50%，殼核40%，蒼白球41%，中腦75%，橋腦82%，小腦50%，本組30例患者M(jìn)R檢查均有腦部信號(hào)異常，分布為殼核30例，尾狀核16例，丘腦15例，蒼白球、紅核各3例，黑質(zhì)、大腦腳網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋橋核、額葉白質(zhì)各2例，因各家報(bào)道所入選的病例數(shù)不一，所有機(jī)器不同，治療與治療時(shí)間長(zhǎng)短、病變分布頻率相差較大，幾乎所有區(qū)域的灰白質(zhì)都可受累，病變分布頻率最高的是豆?fàn)詈?36% ～72%)［1-4］，其次是腦干［1-4］，在腦干，病灶往往是對(duì)稱分布在大腦腳、中腦被蓋、黑質(zhì)紅核及導(dǎo)水管四周灰質(zhì)［2］。在丘腦病變中，異常信號(hào)往往是對(duì)稱的。Haan等［5］將病變信號(hào)分為3種，第一種是T2WI高信號(hào)為主，第二種是T1WI高信號(hào)為主，第三種是T2WI低信號(hào)。第一種病變信號(hào)為最常見，可發(fā)生在基底節(jié)、丘腦及及下丘腦區(qū)域。現(xiàn)在普遍認(rèn)為在灰質(zhì)的T2WI高信號(hào)是由于水腫、腦質(zhì)增生、神經(jīng)元壞死及囊樣變性所致。在白質(zhì)的T2WI高信號(hào)是由于脫髓鞘、軟化、海綿樣變性及空洞形成。T2WI高信與銅離子的順磁性無(wú)關(guān)，可能因?yàn)殂~離子以細(xì)胞內(nèi)形式聚集［5］。第二種病變信號(hào)主要發(fā)生在蒼白球［6］，本組有4例尾狀核及豆?fàn)詈薚2WI高信號(hào)，第三種異常信號(hào)主要發(fā)生在基底節(jié)［1、3］，本組有2例下丘腦低信號(hào)，可能患者在未經(jīng)治療或治療較差時(shí)，銅在腦組織中的聚集量逐漸增多，其順磁作用明顯超過(guò)了水腫和膠質(zhì)化所造成T2WI高信號(hào)。腦萎縮是本癥較常見的腦部異常，彌漫性腦萎縮較局限性腦萎縮更常見。Grimm［7］文獻(xiàn)報(bào)道肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩哪X萎縮發(fā)生率為68%，本組腦萎縮的發(fā)生率較低(42.0%)，可能與本組病例年齡較小和病程較短有關(guān)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為腦萎縮與銅的毒性有關(guān)。由于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩倪z傳缺陷，銅不能排入膽汁而在肝細(xì)胞中聚集起來(lái)并對(duì)肝細(xì)胞造成損傷，壞死的肝細(xì)胞再釋放銅損傷其他臟器，如腦、腎臟等［8，9］。因此肝臟受損往往是肝豆?fàn)詈俗冃詢和畛鹾妥铒@著的表現(xiàn)。

總之，MRI作為一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查手段，其典型表現(xiàn)結(jié)合CT及臨床表現(xiàn)，角膜K-F環(huán)，血、尿銅及銅藍(lán)蛋白等生化指標(biāo)，對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷及預(yù)后具有重要意義。鑒別診斷主要包括中毒性腦病和缺氧性腦病等。

［1］Magalhaes ACA，Garamelli P，Menezes JR，et al.Wilson's disease:MRI with clinical correlation.Neuroradiology，1994，36:97．

［2］King D，Walshe M，Kendall E，et al.Cranial MR imgaging in wilson's aisease.AJR，1996，167:1579．

［3］劉祥普．肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床影像表現(xiàn)及其診斷．醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(7):186-187．

［4］盧虹．肝豆?fàn)詈俗冃缘腃T診斷與臨床分析．醫(yī)學(xué)綜述，2011，(11):154-155．

［5］周豐，朱彩云，廖祥福．兒童肝豆?fàn)詈俗冃哉`診20例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(10):132．

［6］黃躍金，鄔至平，蔡學(xué)禮.肝豆?fàn)詈俗冃?8例臨床特點(diǎn)與CT.MRI分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(3):131-132．

［7］高文清，孔玲玲，劉鵬程，等.肝豆?fàn)詈俗冃缘挠跋駥W(xué)表現(xiàn)及成像相關(guān)因素探討.中華放射學(xué)雜志，2002，36(5):402．

［8］盧高峰，唐芙愛．肝豆?fàn)詈俗冃?6例臨床分析．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(15):39-40．

［9］梁秀軍，展曉梅．肝豆?fàn)詈俗冃?2例誤診分析．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(13):135-137．