巴書黎

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009～2010年度慢性肺源性心臟病并發(fā)上消化道出血的住院患者共計30例，其中男20例，女10例，年齡40～70歲，平均57.5歲，30例患者的病程為9～30年，其中病程在10年以下的患者為15例，其余15例患者的病程在10年以上。所有患者均符合第5版內(nèi)科學(xué)的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷患者上消化道出血標(biāo)準(zhǔn)是在患者診斷為慢性肺源性心臟病的基礎(chǔ)之上伴隨有黑便或者嘔血的現(xiàn)象，并且排除了其他的出血原因［1］。

1.2 研究方法 對我院的30例診斷為慢性肺源性心臟病的患者臨床資料進行回顧性分析，臨床資料具體項目包括患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果以及臨床治療的措施。對慢性肺心病合并上消化道出血所能引起的不良后果做出分析并且總結(jié)臨床治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)。

1.3 癥狀體征 30例患者中出現(xiàn)嘔血和咖啡樣嘔吐物的為9例，出現(xiàn)黑便癥狀的為19例，出現(xiàn)嘔血加黑便癥狀的為11例，出現(xiàn)上腹疼痛癥狀的為10例，出現(xiàn)燒灼感的為13例，合并有呼吸衰竭癥狀的為23例，合并心力衰竭的有13例，合并腎功能衰竭的有6例，出現(xiàn)肺部感染癥狀的為14例。患者的出血量估計情況為出血量 ＜400 ml的有 25例，出血量在1000 ml以上的為 5 例［2］。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條就符合止血標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分別為:①嘔血和黑便的癥狀停止或者糞便顏色變黃。②生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)。③患者胃鏡檢查結(jié)果中沒有活動性出血的現(xiàn)象。④胃內(nèi)的胃液中未發(fā)現(xiàn)血液［3］。

1.5 治療方法 患者在治療過程中除了要治療原發(fā)病之外還要給予H2受體拈抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑，向患者胃內(nèi)灌注8 mg/100 ml的去甲腎上腺素冰鹽水，或者向患者胃內(nèi)每次灌注1000～2000 U的凝血酶粉，如果患者出血量較多而且有嚴(yán)重的貧血癥狀那么要對其輸入新鮮的同型血液，有部分患者采用胃鏡的局部止血治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

本組30例上消化道出血患者有22例治愈出院，治愈率為75%;有8例死亡，病死率為25%。死亡的8例患者中病程不到10年的有3例，病死率為10%;病程超過10年的患者死亡數(shù)為5例，病死率為16.7%，10年以下和10年以上的患者病死率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 典型病例

患者女，61歲。癥狀為反復(fù)咳嗽，咳痰為咯白色泡沫樣，偶爾會咳黃痰，病程為20年。入院時咳嗽加重并且伴心慌和氣短，在入院2周后由醫(yī)生做體格檢查和實驗室檢查，檢查結(jié)果顯示患者為慢性肺源性心臟病。臨床上對患者進行了綜合治療，包括控制感染，保持呼吸通暢等，在治療后有短期病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。入院第12天，患者敘述病情說早晨排除了黑便，大便隱血檢查為陽性，診斷為上消化道出血。臨床治療靜脈點滴200 mg的甲氰米胍，每6小時一次，治療為期3 d，治療后進行大便隱血檢查為陰性?；颊呷朐?1 d后好轉(zhuǎn)出院［4］。

4 討論

消化道出血是一種嚴(yán)重的肺心病并發(fā)癥，臨床上并不多見慢性肺心病并上消化道出血的癥狀，一般在肺心病后期時上消化道出血癥狀多有發(fā)生，但是沒有明顯的消化道癥狀，或者消化道癥狀缺如，有些患者的消化道癥狀僅僅表現(xiàn)為血壓下降，并沒有發(fā)現(xiàn)嘔血和黑便的癥狀。本組30例患者肺心病全部符合全國肺心病專業(yè)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出血的原因多為胃黏膜病變和淺表潰瘍，患者都經(jīng)過胃鏡檢查確診為上消化道出血。

慢性肺源性心臟病中最常見的一種類型是慢性缺氧血性肺心病，慢性缺氧血性肺心病又稱作阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱為肺心病。慢性肺源性心臟病并發(fā)上消化道出血的機制有3種，分別為:①患者有組織缺氧癥狀和二氧化碳潴留。胃腸道的血管因為組織缺氧而引發(fā)收縮，胃壁細(xì)胞碳酸酐酶因為二氧化碳發(fā)生潴留而出現(xiàn)作用亢進的現(xiàn)象，促使胃壁細(xì)胞的分泌增加，這使得胃黏膜受到更嚴(yán)重的破壞。二氧化碳潴留和胃壁細(xì)胞增強分泌都促使胃黏膜發(fā)生病變并導(dǎo)致出血。②另外胃黏膜的血管還受到肺性腦病和急性支氣管感染呼吸衰竭的影響，發(fā)生收縮而使胃黏膜的屏障被破壞。③血液中的凝血酶受凝血機制障礙和嚴(yán)重缺氧的影響，凝血酶活性增加，使凝血過程被激活，血管內(nèi)出現(xiàn)彌漫性凝血現(xiàn)象。出血等級，見表1。

表1 30例患者出血等級

慢性肺源性心臟病合并上消化道出血治療的關(guān)鍵在于改善通氣、控制感染和對心臟功能的改善以及對電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)的糾正上，止血采用質(zhì)子泵抑制劑，現(xiàn)今患者的止血和輸血治療都在內(nèi)鏡透視下進行，一般治療可以獲得良好的效果。

分析本組30例病例我們得出結(jié)論認(rèn)為早期診斷和治療慢性肺心病并上消化道出血是十分有必要的。肺心病并消化道出血在出血前的癥狀并不典型，所以難以預(yù)料消化道的出血情況。但如果出現(xiàn)以下情況要考慮有出血的:①患者有亢進腸鳴音。②患者紅細(xì)胞未增高或有貧血情況。③有明顯的缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，BUN持續(xù)再次升高。④血壓在激素大量運用之后下降。⑤患者在短期內(nèi)會有發(fā)熱現(xiàn)象，及時進行診斷，合理對患者進行治療能夠使病死率降低。

［1］陳瑞英.慢性肺源性心臟病患者血清胰島素樣生長因子的水平及意義.鄭州大學(xué)學(xué)報，2007，(15):96.

［2］林俊嶺.慢性肺源性心臟病患者血清血管內(nèi)皮生長因子的水平及意義.鄭州大學(xué)學(xué)報，2006，(7):152.

［3］成玉.慢性肺源性心臟病時間病理學(xué)研究.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，(6):87.

［4］荊豐德.補肺益腎湯治療慢性肺源性心臟病肺腎氣虛型的臨床研究.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，(9):92.