羅敏

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)指40歲以下的女性因卵巢內(nèi)卵泡衰竭或醫(yī)源性損傷引起的卵巢功能衰竭，表現(xiàn)為繼多性閉經(jīng)及不孕，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，治療困難。2007年5月至2010年9月我院收治卵巢功能早衰患者27例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例患者既往月經(jīng)正常，有生育史，年齡25～39歲，平均32.5歲，均有潮熱、出汗、失眠、情緒多變、記憶力下降等表現(xiàn)，持續(xù)超過半年，其中原發(fā)性閉經(jīng)4例，繼發(fā)性閉經(jīng)23例，閉經(jīng)時(shí)間＜1年14例，1～5年8例，＞5年者5例，11例出現(xiàn)不同程度的乳房及生殖器萎縮，B超檢查閉經(jīng)時(shí)間少于1年者子宮及卵巢無明顯變化;閉經(jīng)1～5年者子宮小于正常，卵巢萎縮;閉經(jīng)時(shí)間超過5年者子宮萎縮，子宮肌層及卵巢無血流信號(hào);測(cè)定FSH、LH、PRL和E2各2～3次，LH 34.2～160.4U/L，F(xiàn)SH 44.6～155.2U/L;E2值35.3～66.2 pmol/L;PRL值正常。排除內(nèi)科疾病、生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤及乳腺腫瘤患者。

1.2 治療

1.2.1 對(duì)22例閉經(jīng)＜5年的患者給予雌孕激素人工周期序貫治療:妊馬雌酮6.25 mg/d，連用22 d，自第17天起加服甲羥孕酮100 mg/d，治療3～6個(gè)周期后停藥1月，復(fù)查血清性激素。月經(jīng)恢復(fù)者于月經(jīng)來潮第5天起服用克羅米芬100 mg/d，連續(xù)5 d，第9 d起陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡，無優(yōu)勢(shì)卵泡者肌內(nèi)注射HMG，1支/d，監(jiān)測(cè)卵泡3 d/次;卵泡生長(zhǎng)停滯者肌內(nèi)注射 HMG，2支/d;優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá) 18 mm時(shí)，肌內(nèi)注射HCG2000～4000U，有生育要求者指導(dǎo)圍排卵期性交。

1.2.2 5例閉經(jīng)時(shí)間超過5年者采用間斷人工周期治療:妊馬雌酮6.25 mg/d，連用22 d，自第17天起加服甲羥孕酮100 mg/d，連用2～3個(gè)周期，間隔3～6個(gè)月，停藥1個(gè)月后復(fù)查血清性激素水平。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］治愈:性生活及生殖器官萎縮明顯改善，停藥2個(gè)月后恢復(fù)自然月經(jīng)，無月經(jīng)稀少表現(xiàn)＞3個(gè)月。有效:性生活及生殖器官萎縮明顯改善，停藥后恢復(fù)自然月經(jīng)，但月經(jīng)周期＞40 d，經(jīng)量較少，恢復(fù)自然月經(jīng)＞3個(gè)周期。無效:性生活及生殖器官萎縮改善，停藥后無月經(jīng)。

2 結(jié)果

2.1 本組患者治愈4例，有效15例，無效8例，總有效率70.4%。8例無效者治療后夫妻性生活質(zhì)量改善，臨床癥狀不同程度好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后患者血清性激素測(cè)定情況見表1，治療前后比較差異顯著，以閉經(jīng)時(shí)間少于5年者更為明顯(P＜0.05)。隨訪1～2年，7例有生育要求者無1例妊娠。

表1 治療前后患者血清性激素水平測(cè)定(±s)

表1 治療前后患者血清性激素水平測(cè)定(±s)

注:治療前后比較差異顯著(P＜0.05)

?

3 討論

卵巢功能早衰為FSH、LH升高，雌激素降低的綜合征，臨床并不少見［2］，發(fā)病機(jī)制未明，常見的原因有生殖細(xì)胞數(shù)目減少、X染色體異常、卵泡閉鎖加速、先天性酶缺陷、自身免疫性疾病、理化因素?fù)p害以及特發(fā)性卵巢功能早衰等，卵巢應(yīng)答能力減退，卵泡FSH受體減少或不敏感，卵泡發(fā)育不良或不發(fā)育，雌激素分泌減少，F(xiàn)SH、LH分泌增多，E2值降低。臨床發(fā)病與婚姻狀況、人流、吸煙、染發(fā)、情緒、腮腺炎病史等有關(guān)［3］，絕經(jīng)為卵巢功能減退之重要標(biāo)志。

本病臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、伴潮熱、出汗、失眠及不同程度生殖器和乳房萎縮，約半數(shù)患者閉經(jīng)前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)則子宮出血，25%的患者可出現(xiàn)突然閉經(jīng)，患者性欲低下，多合并焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。臨床結(jié)合病史、B超檢查子宮及卵巢縮小，多數(shù)患者卵巢無卵泡存在，性激素檢測(cè)FSH ＞40 μg/ml、LH ＞50 ng/ml、E2 降低，即可確診。必要時(shí)可重復(fù)測(cè)定性激素水平，以免誤診。

保持女性特征、保護(hù)生殖功能、改善心理狀況、預(yù)防遠(yuǎn)期慢性疾病為其治療目標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早治療可延緩病情發(fā)展。應(yīng)針對(duì)患者的不同年齡、不同需求，制定個(gè)體化治療方案，達(dá)到最佳臨床療效。目前有人工周期、誘導(dǎo)排卵、卵子捐贈(zèng)、卵巢移植等治療方法，卵巢移植尚在實(shí)驗(yàn)研究階段［4］，人工雌孕激素周期療法能明顯改善患者癥狀、誘導(dǎo)人工月經(jīng)、預(yù)防生殖器官萎縮，早期閉經(jīng)者卵泡有恢復(fù)發(fā)育可能，促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生周期性變化，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體產(chǎn)生，改善機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境，利于胚胎著床，為治療重要環(huán)節(jié)。

對(duì)有生育要求、人工周期后有卵泡生長(zhǎng)者可誘導(dǎo)排卵，對(duì)閉經(jīng)時(shí)間短的年輕患者，尤其有生育要求者，應(yīng)早期確診，及時(shí)采取促排卵治療，使用較大劑量雌激素維持子宮發(fā)育，短時(shí)內(nèi)控制FSH至正常水平，定期停藥期待排卵恢復(fù)，排卵成功率與FSH及閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，也可采用子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)改善子宮內(nèi)膜容受性，以利孕卵著床［5］;對(duì)無生育要求，希望緩解圍絕經(jīng)期癥狀及維持正常月經(jīng)者可行人工周期治療。本組患者治療前后血清性激素水平差異顯著，以閉經(jīng)時(shí)間少于五年者治療前后改變更為明顯(P＜0.05)，治療總有效率為70.4%，無效8例治療后臨床癥狀不同程度改善。

［1］張富清.卵巢早衰40例臨床治療分析.中國(guó)婦幼保健，2003，18:173-174.

［2］Panay N，Kalu E.Management of premature ovarian failure.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2009，23(1):129-140.

［3］蔣利，姚珍薇，張新華，等.卵巢早衰危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，31(3):424-426，445.

［4］王艷艷，冷金花，郎景和，等.腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后卵巢功能早衰二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(11):774-775.

［5］Goswami D.Conway GS Premature ovarian failureHorm Ees，2007，68(4):196-202.