趙 健 (唐山市開灤醫(yī)院胸外科，河北 唐山 063000)

在65歲以上患者中行胸部手術(shù)后心、肺較易產(chǎn)生并發(fā)癥，直接導(dǎo)致老年性患者手術(shù)治療失敗或手術(shù)結(jié)果不滿意〔1〕。為降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療療效，本文截選我院住院行手術(shù)治療患者，按不同手術(shù)方式分為電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)(VATS)術(shù)式組及傳統(tǒng)開胸術(shù)式組，比較兩組患者間臨床資料差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年1月60例我院住院行手術(shù)治療患者。VATS術(shù)式組30例，男19例，女11例;年齡66～83〔平均(76.1±6.5)〕歲;病程5個(gè)月～2年，平均病程9.1個(gè)月。傳統(tǒng)術(shù)式組30例，男18例，女12例;年齡65～81〔平均(72.8±7.1)〕歲;病程3個(gè)月～2.2年，平均病程6.9個(gè)月。兩組患者均為自愿選擇手術(shù)術(shù)式治療，詳細(xì)告知兩組術(shù)式區(qū)別、優(yōu)劣性及術(shù)后并發(fā)癥，患者均表示理解與接受，同意手術(shù)治療并簽手術(shù)治療同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后積極行相關(guān)檢查，爭取早期明確診斷，綜合患者基本情況，治療合并癥確定手術(shù)方式。行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，按手術(shù)方式分為VATS組及傳統(tǒng)開胸術(shù)式組。術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、支持、對癥治療。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 密切觀察60例患者術(shù)后1～7 d內(nèi)心、肺并發(fā)癥出現(xiàn)率。心性并發(fā)癥為：心電圖檢查提示室性早搏大于6次/min(頻發(fā)室早)、心房顫動(dòng)、房性早搏大于6次/min(頻發(fā)房早)、陣發(fā)室上性心動(dòng)過速。肺性并發(fā)癥為：發(fā)熱(熱度高于39.5℃，行物理降溫控制效果差)、咯血(24 h量大于300 ml)、經(jīng)胸部數(shù)字化影像(DR)提示肺不張及胸腔積液、血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?SpO2)小于90%(低氧血癥)、需行支氣管纖維鏡下吸痰術(shù)治療痰阻塞者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后心性、肺性并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組手術(shù)后心性、肺性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)后心性、肺性并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.2 兩組僅單系統(tǒng)、心肺兩系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組間單系統(tǒng)內(nèi)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)總例數(shù)及心、肺兩系統(tǒng)并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單種、兩種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

VATS術(shù)為胸外科微創(chuàng)治療手術(shù)技術(shù)之一，對比開胸傳統(tǒng)術(shù)式具術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少、患者病情恢復(fù)快、住院周期短優(yōu)點(diǎn)。在VATS術(shù)式逐漸完善，在老年患者中行改術(shù)式治療比例隨之攀升。在本組例研究中患者年齡66～83歲，在行VATS術(shù)式時(shí)極易因手術(shù)創(chuàng)傷引起患者術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)筆者結(jié)合臨床工作，在老年性患者治療中控制并減少因手術(shù)而引起的術(shù)后并發(fā)癥有如下幾點(diǎn)心得體會(huì)。

(1)老年性患者行開胸手術(shù)中高齡為重要危險(xiǎn)因素，高齡患者中常存在呼吸肌、輔助肌薄弱，力度差，肺泡彈力差，最大通氣量(MVV)、潮氣量均下降，更為嚴(yán)重的是老年性患者中的衰老合并癥，該類型患者術(shù)前常合并多種、多器官疾病及臟器功能減退，尤以心、肺功能顯著，是手術(shù)麻醉安全的最大障礙。結(jié)合筆者臨床工作，對老年性患者行開胸手術(shù)需注意：MVV實(shí)測數(shù)值大于預(yù)計(jì)值50%，用力肺活量(FVC)或第1秒用力呼氣量(FEV1)%大于50%，并結(jié)合術(shù)前血?dú)夥治黾盎颊呷粘；顒?dòng)能力行綜合性評判，不可單靠肺功能報(bào)告評判患者手術(shù)能耐度〔2〕。本組2例肺功能檢查 MVV實(shí)測值占預(yù)計(jì)值%均＜50%，但根據(jù)平時(shí)病人日?；顒?dòng)耐力良好，血?dú)夥治稣?，對其?shí)施開胸。術(shù)后僅給予面罩吸氧，未出現(xiàn)呼吸功能不全。

(2)充分術(shù)前準(zhǔn)備，需提高對呼吸道功能的關(guān)注及監(jiān)控，可根據(jù)患者病情行霧化吸入、及適當(dāng)使用抗生素。術(shù)前常規(guī)心電圖監(jiān)測，對報(bào)告提示異常者，行進(jìn)一步心臟相關(guān)檢查(動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超檢查)，明確診斷。對需擴(kuò)容、抗心律失?；颊咝行难芟嚓P(guān)藥物治療，對飲食困難，營養(yǎng)差患者予靜脈增強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正患者低蛋白血癥。

(3)麻醉力求平穩(wěn)，給氧充分、吸痰及時(shí)，積極處理心血管各類異常情況。在肺氣腫、慢支既往史患者中可適當(dāng)行正壓通氣。定期清理呼吸道內(nèi)過量分泌物。術(shù)畢應(yīng)待麻藥排出完全，血氧飽和度大于95%15 min后方拔管〔3〕。拔管前需完全清理呼吸道內(nèi)分泌物，可較大程度上控制術(shù)后肺不張、肺部感染。

(4)術(shù)中操作遵循創(chuàng)傷最小性原則，力求操作快、輕、穩(wěn)，減少心臟擠壓及對肺門牽拉。術(shù)式應(yīng)簡單，縮短麻醉過程及手術(shù)時(shí)間，亦為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，降低死亡率同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生率〔4〕。

(5)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)。對患者術(shù)后血氧、心電、血壓行定期監(jiān)測。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，鼓勵(lì)及幫幫患者有效排痰，可加用間斷霧化吸入及支氣管解痙藥物，控制肺部并發(fā)癥。本研究60例患者均術(shù)后及早予霧化吸入，指導(dǎo)患者主動(dòng)咳痰，其中因咳痰無力及術(shù)口疼痛2例出現(xiàn)肺不張癥狀，積極予纖支鏡吸痰，癥狀消失。血氧飽和度較低及呼吸功能差3例患者術(shù)后及時(shí)行呼吸機(jī)輔助支持，均無出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀。短期內(nèi)急聚增加容量負(fù)荷易導(dǎo)致心功能不全，在肺葉切除患者術(shù)后，需重視老年患者輸液速度及輸液總量〔5〕。積極預(yù)防肺部感染為控制心律失常發(fā)生的根本措施，本組心律失常患者中，60%患者合并肺部炎癥，術(shù)后監(jiān)控肺復(fù)張情況及抗生素合理應(yīng)用控制心律失常十分重要。

綜上所述，老年性患者中行胸外科手術(shù)，VATS術(shù)式組術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低于傳統(tǒng)開胸術(shù)式組。故對高齡手術(shù)患者，在條件允許下，應(yīng)提倡VATS術(shù)式行手術(shù)治療，降低術(shù)后呼吸、循環(huán)并發(fā)癥，增強(qiáng)手術(shù)安全性。

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