郝冬琴 宋付凱 韓文杰 劉恒亮 趙友民 (鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

缺血性心肌病(ICM)是由于心肌長期缺血引起心肌纖維化所致，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常。其中，對于心力衰竭的傳統(tǒng)治療，主要以地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑(ACEI/ARB)以及β受體阻滯劑為主，但心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍較高。本研究在心力衰竭傳統(tǒng)治療方案上加用曲美他嗪和瑞舒伐他汀，觀察對ICM心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年3月收治的ICM心力衰竭患者74例，男43例，女31例，年齡60～82〔平均(68.8±9.1)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織(WHO)1979年關(guān)于ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%。排除急性左心功能不全、合并有瓣膜性心臟病、明顯肝腎功能障礙的患者。將其隨機(jī)分為兩組，對照組37例，男21例，女16例，年齡60～80〔平均(66.7±5.3)〕歲，心功能Ⅲ級28例、Ⅳ級9例;觀察組37例，男22例，女15例，年齡61～82〔平均(67.6±5.7)〕歲，心功能Ⅲ級27例、Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡及心功能分級等一般資料比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入選的患者均先接受基礎(chǔ)治療：抗凝、抗血小板、洋地黃類、利尿劑、硝酸酯類、ACEI/ARB。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪〔萬爽力，施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465〕20 mg，3次/d;瑞舒伐他汀(商品名：可定，阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20090092，10 mg/片)10 mg，每晚1次。兩組療程均為6個月，治療前及治療結(jié)束時檢測心功能級別、常規(guī)實驗室檢查、心臟正位數(shù)字化攝影、心臟彩超(專人測定)。比較用藥前后臨床療效、LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。全部病例治療前后分別測定6 min步行試驗(6MWT)，以6 min步行距離作為心功能的評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 心功能療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善Ⅱ級或以上;有效：心功能改善Ⅰ級;無效：心功能無改善或惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療6個月后治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心功能改善情況比較(n)

2.2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)比較 兩組治療前LVESV、LVEDV、LVEF、6MWT水平比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。6個月療程結(jié)束后復(fù)查時，兩組LVESV、LVEDV、LVEF及6MWT均比治療前有明顯改善，同時，治療組和對照組治療后各項指標(biāo)比較均有差異，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療6個月后心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)比較( s，n=37)

表2 兩組治療前和治療6個月后心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)比較( s，n=37)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對照組比較：2)P＜0.05

治療組治療前 58.16±5.35 71.78±7.07 28.51±3.48 238.54±27.57治療后 49.24±6.061)2)62.30±8.261)2)37.95±4.531)2)351.73±71.031)2)對照組治療前 58.15±5.00 71.84±7.01 28.57±3.17 238.11±27.34治療后 51.90±7.501) 65.14±9.621) 34.84±3.061)301.86±62.991)

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療后均未見肝腎損害等不良反應(yīng)。

3 討論

ICM是慢性心力衰竭的一個重要原因。大量研究資料表明，心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。而相關(guān)實驗已證明，炎性機(jī)制在心力衰竭中扮演著重要角色。心肌損傷后可以表達(dá)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1(IL-1)和IL-6家族類的細(xì)胞因子，但其長期表達(dá)可能導(dǎo)致心力衰竭。具有負(fù)性肌力作用的心肌促炎細(xì)胞因子抑制心肌收縮力，導(dǎo)致心肌纖維化及細(xì)胞凋亡，而有些抗細(xì)胞炎性因子如IL-10有利于心室重構(gòu)〔1〕。瑞舒伐他汀可以恢復(fù)細(xì)胞因子的平衡，從而部分恢復(fù)鈣調(diào)節(jié)蛋白，從而增加心臟收縮力、延緩心室重構(gòu)，改善心功能〔2〕。除此之外，瑞舒伐他汀可能還通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、刺激血管生成、抑制心肌肥大、減少心肌細(xì)胞凋亡、減少氧化應(yīng)激、改善神經(jīng)激素失調(diào)以及動員骨髓干細(xì)胞等綜合效應(yīng)延緩心衰病人的心室重構(gòu)和改善心功能，減少心衰病人的發(fā)病率和死亡率〔3，4〕。

能量代謝障礙可作為引起心力衰竭的原因，也可作為繼發(fā)的后果。曲美他嗪作為一種不依靠影響耗氧量和心率血壓乘積的血流動力學(xué)決定因素而改善代謝功能的藥物，被廣泛應(yīng)用于治療心肌缺血〔5〕。其通過選擇性抑制3-酮酰輔酶A(CoA)硫解酶(3-KAT)減少脂肪酸氧化作用，從而優(yōu)化心肌能量代謝。因此，治療ICA的過程中，曲美他嗪減輕了脂肪酸相關(guān)的氧化應(yīng)激的不良反應(yīng)〔6〕，減少了氧耗量〔7〕，提升了線粒體代謝，改善了心功能〔8〕。Khan等〔9〕則報道：在再灌注治療前應(yīng)用曲美他嗪可改善心功能，有利于預(yù)后。

本研究表明，在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用曲美他嗪和瑞舒伐他汀的效果優(yōu)于常規(guī)治療，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，有臨床推廣價值。

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