馮錫光 胡廣健 陳 怡

（廣東省英德市人民醫(yī)院骨科，廣東 英德 513000）

隨著社會的發(fā)展，高能量損傷不斷增多。這類患者常伴有嚴(yán)重軟組織缺損、壞死，創(chuàng)面常伴大塊的骨、肌腱組織外露。此外，由于傷口處理不當(dāng)，造成慢性骨髓炎，關(guān)節(jié)膿腫，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染等的特殊創(chuàng)面均不少見。傳統(tǒng)治療方法需反復(fù)多次清創(chuàng)換藥后再行二期閉合創(chuàng)面。但愈合慢，病程長，換藥時患者痛苦大，創(chuàng)面易感染。2010年至今，作者應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum scaling drainage，VSD）治療這類骨科特殊創(chuàng)面33例，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例創(chuàng)面，男18例，女15例，年齡5～86歲，平均年齡47歲。創(chuàng)面情況：急診新鮮創(chuàng)面17例，創(chuàng)傷后1周～2個月創(chuàng)面感染8例，慢性骨髓炎2例，內(nèi)固定術(shù)后感染4例，骶尾部褥瘡1例，糖尿病足1例。創(chuàng)面面積5cm×4cm～20cm×15cm不等，平均10.5cm×6cm。

1.2 手術(shù)方法

材料：①VSD材料：醫(yī)用負(fù)壓引流海棉（武漢維斯第醫(yī)用有限公司提供）內(nèi)插入多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，有大、中、小三種規(guī)格，而且使用時可根據(jù)創(chuàng)面大小修剪。②粘貼薄膜為英國S＆N公司生產(chǎn)的施樂輝半透膜及山東圣納醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的手術(shù)薄膜。③負(fù)壓封閉引流裝置采用充電式負(fù)壓引流機，維持-20～～-60kPa的負(fù)壓。

方法：①徹底清創(chuàng):麻醉成功后對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，盡可能的去除感染和壞死的皮膚、肌肉、筋膜等軟組織。骨折經(jīng)復(fù)位后用鋼板或外固定支架固定，有骨外露的，以骨刀剔除薄層骨皮質(zhì)，如已形成骨髓炎的，給予開窗減壓。病灶刮除后，以3%雙氧水、生理鹽水、0.3%碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。②置入VSD材料：將VSD材料修剪成略大于創(chuàng)面形狀，敷貼于創(chuàng)面后間斷縫合固定，有空腔者將VSD剪成條索狀，置于空腔后縫合固定，將泡沫材料上的硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出；如材料不適合放創(chuàng)口內(nèi)，則稀疏縫合傷口后將VSD材料放置于傷口皮膚表面。③封閉創(chuàng)面：擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創(chuàng)面。半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚至少3cm以上的范圍。④連接負(fù)壓：將VSD材料附帶的引流管連接負(fù)壓引流瓶，后接到電動負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓至-20～～-60KPa。外觀見醫(yī)用VSD敷料明顯癟陷，手觸摸變硬并有液體引出為度。⑤負(fù)壓引流時間：持續(xù)負(fù)壓引流3～10d，觀察引流液的量，如果引流液不超過20mL/d，可取出敷料，如肉芽生長飽滿，鮮紅嫩活，可行自體皮片移植或直接縫合創(chuàng)口；少數(shù)創(chuàng)面分泌物多而填塞或創(chuàng)面大者，應(yīng)重新更換VSD材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，待肉芽生長良好后二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

33例患者持續(xù)負(fù)壓吸引3～10d，引流量少后去除VSD材料，創(chuàng)面肉芽新鮮，其中直接拉攏縫合（包括急診手術(shù)時已經(jīng)縫合）19例；中厚皮片植皮5例；郵票植皮6例；旋轉(zhuǎn)皮瓣1例；創(chuàng)面良好，但患者拒絕植皮1例；創(chuàng)面良好，但因老年患者心力衰竭而無法植皮1例； 其中有2例因創(chuàng)面較大，7～10d后更換1次，最終創(chuàng)面肉芽新鮮后植皮愈合良好?？傆行?00%。所有患者的不同復(fù)雜創(chuàng)面均達(dá)到治愈。治療時間最短者14d，最長者42d，平均治愈時間23d。

3 典型病例

患者男性，50歲，住院號：250477，因車禍傷致右大腿疼痛流血3h入院。入院后即予以送手術(shù)室硬外麻醉下行傷口清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。術(shù)后10d拆除VSD材料并植皮術(shù)，4周后見傷口皮膚100%成活。見圖1和圖2。

4 討 論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum scaling drainage，VSD）是外科引流技術(shù)的革新，1992年由德國Fleischmann等首創(chuàng)于治療四肢軟組織缺損，1994年裘華德率先引進(jìn)國內(nèi)，率先在佛山市中醫(yī)院進(jìn)行使用，后推廣至全國使用。在汶川大地震中，VSD得到廣泛使用，并取得良好效果。

圖1

圖2

VSD的應(yīng)用范圍非常廣泛，據(jù)原創(chuàng)作者及裘華德等[1]的研究認(rèn)為其主要適應(yīng)證有：開放性骨折合并軟組織缺損肌腱骨外露；骨筋膜室綜合征；大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷；急、慢性骨髓炎需手術(shù)引流者；關(guān)節(jié)感染需切開引流者；術(shù)后切口感染；體表化膿性感染、潰瘍、褥瘡；大的陳舊性血腫或積液；植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)的優(yōu)點[2]：①治療時間明顯縮短，無需換藥，患者免除頻繁換藥之苦，醫(yī)務(wù)人員免除頻繁換藥之勞。②護(hù)理方便，透明的透性粘貼薄膜極有利于對傷口或創(chuàng)面的觀察。③封閉后創(chuàng)面處于與外界相對隔絕狀態(tài)，防止創(chuàng)面污染。④有效地減輕感染，負(fù)壓作用能使創(chuàng)面內(nèi)的膿液、滲液及部分壞死組織及時、較徹底的被引出體外，創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境，因而加快了感染創(chuàng)面的愈合。⑤負(fù)壓同時有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織快速和良好生長，創(chuàng)面可以使用簡單的植皮手術(shù)治療，取代了復(fù)雜的皮瓣移植或轉(zhuǎn)位手術(shù)。⑥大幅度地減少了抗生素的應(yīng)用，有效地防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。⑦這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學(xué)治療可能引致的副作用，住院時間縮短，也使醫(yī)療費用得以降低。⑧操作簡便易行，必要時床旁即可施術(shù)，經(jīng)處理的創(chuàng)面肉芽生長旺盛，使二期手術(shù)簡單化。

個人體會：①手術(shù)要充分清創(chuàng)，否則會影響治療效果。②創(chuàng)面必須徹底止血。如果遇到止血不良，必須及時拆開止血。③創(chuàng)面一定要密封好，特別是引流管處，特別容易引起漏氣。④判斷漏氣是在創(chuàng)面還是在接頭或者在吸引管與負(fù)壓吸收機的連接處，可以使用分別夾住每部分的引流管，觀察負(fù)壓吸引機吸力的變化。⑤每天觀察吸引管有無堵塞，有無漏氣，引流量的情況。如堵塞應(yīng)及時處理如經(jīng)管注射生理鹽水沖管、更新管道或重新封閉。還要注意觀察患者在無貧血，水電解質(zhì)紊亂。⑥手指、足趾須密封的情況下，須將修剪后多余的醫(yī)用負(fù)壓引流海綿逐個隔開指（趾），以免引起指（趾）間的潰爛。⑦對于骨外露者，可行外露骨鉆孔處理后肉芽組織生長迅速，創(chuàng)面縮小。最后行小皮瓣加游離植皮方法閉合創(chuàng)面。⑧對于大面積皮膚撕裂者，可將撕爛皮瓣修剪成中厚皮片原位回植

姚元章等[3]用常規(guī)換藥和VSD技術(shù)進(jìn)行對比研究，結(jié)果VSD組二期處理的時間、總住院日明顯縮短，換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低，病程可縮短1/3～1/2，患者住院的總體費用得到降低。

作者認(rèn)為負(fù)壓封閉引流技術(shù)手術(shù)操作簡單，其適應(yīng)證廣，絕大多數(shù)的骨科特殊創(chuàng)面都可應(yīng)用，其療效確切，患者住院時間短、痛苦小，患者易于接受，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]裘華德,五意峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志,1998,18(4):233-235.

[2]郭佳瑩,黃萍、曹文鳳,等.負(fù)壓封閉引流治療四肢軟組織創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(20):106-108.

[3]姚元章,黃顯凱,麻曉林,等.負(fù)壓封閉技術(shù)治療創(chuàng)傷后軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,4(1):9-12.