黃國(guó)平 吳俊林

災(zāi)害事件作為應(yīng)激源，對(duì)受災(zāi)人群造成近期和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性心理和生理反應(yīng)是非常普遍和嚴(yán)重的，據(jù)Toukmanian 等報(bào)道，有大量死傷人數(shù)、大規(guī)模破壞的災(zāi)害將導(dǎo)致幸存者更嚴(yán)重、更長(zhǎng)期的心理問(wèn)題。此次5·12 汶川特大地震震級(jí)達(dá)到8級(jí)，烈度達(dá)10 級(jí)以上，極可能導(dǎo)致受災(zāi)群體發(fā)生嚴(yán)重持久的心理問(wèn)題。北川干部作為一個(gè)特殊群體，既是地震受災(zāi)群體，又是災(zāi)后重建的組織者，不僅要承受地震造成的嚴(yán)重傷害，而且還要承擔(dān)重建家園、服務(wù)民眾的高強(qiáng)度工作壓力，這可能進(jìn)一步導(dǎo)致心理問(wèn)題的嚴(yán)重性和持續(xù)化。所以，對(duì)災(zāi)后1 年北川干部的心理狀況進(jìn)行探討，不僅有利于對(duì)北川干部進(jìn)一步實(shí)施心理干預(yù)提供科學(xué)指導(dǎo)，而且還關(guān)系到災(zāi)后重建的完善、服務(wù)能力的提升和社會(huì)和諧等重大問(wèn)題。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 在2009 年5 ～8 月期間以北川縣為抽樣框架，排除未親歷地震者，采用隨機(jī)-整群抽樣方法對(duì)北川縣事業(yè)單位的2300 名干部(公職人員)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷2300 份，回收有效問(wèn)卷2055 份，有效問(wèn)卷回收率為89.35%，其中 男 性 1342 人(65. 30%)，女 性 713 人(34.70%);年齡在18 ～60 歲之間，平均年齡38.44歲;漢族1015 人(49. 39%)，羌族1040 人(50.61%)，親人遇難者1148 人(55.86%)，無(wú)親人遇難者907 人(44. 14%);身體受傷者438 人(21.31%)，無(wú)身體受傷者1617 人(78.69%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表:根據(jù)研究目的及內(nèi)容而自行設(shè)計(jì)，主要用于采集性別、民族、年齡、受教育程度、婚姻狀況、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷等信息。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)檢查量表平民版［1］(PCL-C):美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心于1994 年根據(jù)DSM-Ⅳ制定的，中文版由姜潮教授等于2003 年完成。評(píng)估普遍人群在平常生活(相對(duì)戰(zhàn)時(shí)而言)中遭遇創(chuàng)傷后的體驗(yàn)而設(shè)計(jì)，共17項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度按1 ～5 級(jí)評(píng)分?？偡址秶?7 ～85 分，其中17 ～37 分提示無(wú)明顯PTSD 癥狀，38 ～49 分提示有一定程度的PTSD 癥狀，50 ～85 分則提示有較明顯PTSD 癥狀。評(píng)分越高表示PTSD 發(fā)生的可能性越大。③焦慮自評(píng)量表［2］(self-rating anxiety scale，SAS):Zung 于1971 年編制，用于評(píng)定焦慮病人的主觀感受，共20 個(gè)項(xiàng)目，分4 級(jí)評(píng)分。④抑郁自評(píng)量表［2］(self-rating depression scale，SDS):William W. K 和Zung 于1995 年編制，用于評(píng)估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，共20 個(gè)項(xiàng)目，按1-4 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法 由受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員在北川縣人民醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，首先向調(diào)查對(duì)象進(jìn)行自我介紹及支持性溝通，以確立良好的調(diào)查關(guān)系，然后介紹調(diào)查目的和填寫(xiě)方法并進(jìn)行個(gè)別中性釋疑，調(diào)查者根據(jù)自己的情況自填問(wèn)卷。個(gè)別不能書(shū)寫(xiě)者可口述，由調(diào)查員如實(shí)填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t 檢驗(yàn)、方差分析、Pearson 相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 PCL-C 總分及各癥狀陽(yáng)性分布情況 PCL-C 結(jié)果的癥狀學(xué)分析:在全部樣本中，360 人(17. 5%)PCL- C 得分在38 ～49 分，451 人(21.9%)得分大于49 分，1341 人(65.3%)再體驗(yàn)癥狀陽(yáng)性，780 人(38. 0%)回避/麻木癥狀陽(yáng)性，1076 人(52. 4%)警覺(jué)增高癥狀陽(yáng)性，695 人(33.8%)三大癥狀均呈陽(yáng)性。見(jiàn)表1。

表1 PCL-C 總分及各癥狀陽(yáng)性分布

2.2 北川干部SDS 和SAS 得分與國(guó)內(nèi)常模比較 經(jīng)兩樣本t 檢驗(yàn)，北川干部SDS 和SAS 得分均顯著高于國(guó)內(nèi)一般人群得分(P ＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 北川干部SDS、SAS 得分與國(guó)內(nèi)常模比較(分，±s)

表2 北川干部SDS、SAS 得分與國(guó)內(nèi)常模比較(分，±s)

注:1)P ＜0.001。

2.3 北川干部心理狀況的社會(huì)人口學(xué)影響因素分析 PCL-C 總分、再體驗(yàn)癥狀群得分和回避/麻木癥狀得分在民族、年齡、受教育程度、婚姻、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05);SDS 總標(biāo)準(zhǔn)分在受教育程度、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05);SAS 總標(biāo)準(zhǔn)分在性別、民族、年齡、受教育程度、婚姻、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3，4。

表3 北川干部創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的社會(huì)人口學(xué)因素分析

表4 北川干部焦慮抑郁狀況的社會(huì)人口學(xué)因素分析

2.4 SDS、SAS 與PCL-C 的相關(guān)分析 Pearson積距相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCL-C 總分及各分量表得分與SDS 和SAS 得分均顯著正相關(guān)，見(jiàn)表5。

表5 北川干部創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與焦慮抑郁的相關(guān)分析(r)

3 討 論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種常見(jiàn)的精神障礙，研究資料顯示，一般人群PTSD 的終身患病率為7.8%，女性為10.4%，男性為5.4%。趙丞智等發(fā)現(xiàn)地震后PTSD 患病率在3 個(gè)月內(nèi)為18.8%，9 個(gè)月內(nèi)為24.2%;王相蘭［4］等對(duì)汶川地震受災(zāi)人群調(diào)查顯示，災(zāi)后第2 周大部分災(zāi)民存在PTSD 癥狀，其中26.0%符合DSM-ⅣPTSD 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);汪向東等對(duì)張北地震受害人群的調(diào)查表明，三個(gè)月內(nèi)PTSD 的發(fā)生率為18.8%。然而，以上研究主要集中在1 年以上。因此，本研究在汶川地震1 年后對(duì)地震極重災(zāi)區(qū)北川的干部進(jìn)行了心理健康狀況調(diào)查顯示，33.8%符合DSM-ⅣPTSD 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與北川干部本身既是地震嚴(yán)重破壞的受災(zāi)者，又是抗震救災(zāi)和災(zāi)后重建繁重和持續(xù)任務(wù)的承擔(dān)者，遭受精神創(chuàng)傷的可能性顯著增加有關(guān)，此可能是1 年后PTSD 篩查陽(yáng)性率高居不下的重要因素，當(dāng)然各研究間的差異可能與調(diào)查時(shí)間不一致、調(diào)查對(duì)象和使用的調(diào)查工具不同也有關(guān)。此外，65.3%的干部反復(fù)出現(xiàn)地震相關(guān)的痛苦體驗(yàn)，52.4%的干部會(huì)出現(xiàn)警覺(jué)增高癥狀，38.0%的干部會(huì)出現(xiàn)回避/麻木癥狀。這部分群體雖然不滿足PTSD 診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是亞臨床癥狀的出現(xiàn)同樣會(huì)導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)并損害其社會(huì)功能。因此，不但要重視PTSD 患者的心理干預(yù)，同樣也有必要對(duì)PTSD 部分癥狀陽(yáng)性群體進(jìn)行心理干預(yù)，提高其生存質(zhì)量。

對(duì)焦慮、抑郁狀況調(diào)查分析顯示，北川干部SAS 及SDS 得分均顯著高于一般正常水平，說(shuō)明雖然地震過(guò)去1 年，北川干部仍可能存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁癥狀。盡管政府和社會(huì)各界予以了及時(shí)有力的災(zāi)后援助，但有研究［5，6，8］表明，一方面有創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體往往存在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和支持的利用能力下降，他們對(duì)知覺(jué)到的社會(huì)支持感覺(jué)不到滿意，而增加了抑郁和焦慮體驗(yàn);另一方面，PTSD 者本身可能缺乏實(shí)際的社會(huì)支持，因?yàn)橛袆?chuàng)傷的個(gè)體常對(duì)自身與他人關(guān)系存在認(rèn)知的扭曲，對(duì)日常應(yīng)激源有更強(qiáng)的易感性，從而導(dǎo)致不健康的人際關(guān)系及應(yīng)對(duì)資源的缺乏，這甚至包括來(lái)自家庭內(nèi)部支持的有限性，因?yàn)椴涣嫉娜穗H關(guān)系包括不健康的家庭關(guān)系，也有可能其家庭成員本身有遭受創(chuàng)傷的經(jīng)歷，所以不可能提供有效的支持，而增加抑郁和焦慮情緒。反之，抑郁癥本身會(huì)造成社會(huì)資源的流失且在其癥狀的任何改善之前可能需要社會(huì)的支持和補(bǔ)償。由此可見(jiàn)，實(shí)際的和體驗(yàn)到的社會(huì)支持的缺乏可能是PTSD 和抑郁發(fā)生與發(fā)展共同的第三方因素。當(dāng)然這些焦慮抑郁癥狀的高發(fā)生率與地震本身的破壞性強(qiáng)和干部群體工作壓力大也密切相關(guān)。

本研究提示，親人遇難、房屋倒塌、身體受傷等“喪失”明顯者，其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、焦慮抑郁癥狀更為突出，且創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與焦慮抑郁顯著正相關(guān)。研究表明，喪失往往導(dǎo)致嚴(yán)重的悲傷反應(yīng)，尤其是因親人死亡的喪失感導(dǎo)致的悲傷反應(yīng)與抑郁癥和PTSD 密切相關(guān);在2000 年的美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4 版)中，已將與悲傷相關(guān)的一些反應(yīng)納入抑郁癥或PTSD 診斷。創(chuàng)傷性事件對(duì)個(gè)體的自我意識(shí)存在嚴(yán)重的影響，特別是有關(guān)信念、自尊、能力和價(jià)值的認(rèn)知圖式遭受損害，病態(tài)的認(rèn)知圖式可能在PTSD 共病抑郁的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用［7］，因?yàn)椴B(tài)的認(rèn)知圖式往往會(huì)破壞個(gè)體利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和支持以減輕心理傷痛的能力。此外，PTSD 患者常存在與創(chuàng)傷事件相關(guān)的內(nèi)疚感，創(chuàng)傷經(jīng)歷、內(nèi)疚、抑郁是創(chuàng)傷的三個(gè)發(fā)展階段，甚至過(guò)渡的或不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚就是抑郁癥的一種癥狀。

此外，PTSD 與抑郁癥這兩個(gè)障礙均包含了五羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體啟動(dòng)子的S/S 多態(tài)性，與抑郁癥的復(fù)發(fā)和抗抑郁的治療反應(yīng)有關(guān)的FKBP5 的多態(tài)性是PTSD 和嚴(yán)重抑郁的危險(xiǎn)因素［9］。創(chuàng)傷性事件可能是除了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙觸發(fā)其他焦慮癥的一個(gè)共同的環(huán)境扳機(jī)點(diǎn)，在PTSD 患者中，遺傳因素大約能解釋廣泛性焦慮癥共病變異的60%［10］。這為PTSD 共病焦慮抑郁癥提供了生物學(xué)等證據(jù)。這也部分解釋了1 年后北川干部PTSD 癥狀與焦慮抑郁正相關(guān)的現(xiàn)象。但是，也有可能是地震發(fā)生之前就已存在的焦慮癥狀從而增加了創(chuàng)傷暴露的風(fēng)險(xiǎn)，隨后，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生與發(fā)展。

綜上，地震1 年后，北川干部心理健康狀況總體上堪憂，喪失明顯者，其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、焦慮、抑郁癥狀更為顯著。提示，在針對(duì)北川干部的心理干預(yù)時(shí)，不僅要注意創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，也要同時(shí)干預(yù)高發(fā)生率的焦慮抑郁等合病情況，特別是要注意首先干預(yù)那些喪失明顯的受災(zāi)人群。本研究的不足，一是未設(shè)立同期對(duì)照組，多數(shù)指標(biāo)與常模比較時(shí)可能受到時(shí)間遷移的影響;二是創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與焦慮抑郁的關(guān)系問(wèn)題，它們是同一病因的不同表型還是根本上就是有著不同病理生理機(jī)制的疾病類型還需要進(jìn)一步深入研究。

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