余 洋

（中共信陽平橋區(qū)委黨校 信陽 464000）

荷蘭特殊醫(yī)療費支出制度概覽

余 洋

（中共信陽平橋區(qū)委黨校 信陽 464000）

荷蘭通過特殊醫(yī)療費支出制度將長期護(hù)理服務(wù)以保障項目的方式整合起來。該制度覆蓋所有合法居民，并將護(hù)理資格評定交由區(qū)域評估組織開展。其籌資采用 “社會保險模式”，服務(wù)類型包括家庭、居家、日間、機構(gòu)護(hù)理等。伴隨制度實施，荷蘭國民生命質(zhì)量有較大程度提高。在保證長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時為降低政府財務(wù)負(fù)擔(dān)，荷蘭也進(jìn)行了相應(yīng)改革。

荷蘭；特殊醫(yī)療費支出；長期護(hù)理

為保障失能、先天性肢殘和精神疾病需要長期護(hù)理服務(wù)的國民免于重大風(fēng)險，荷蘭于1967年頒布《特殊醫(yī)療費支出法案》（The Exceptional Medical Expenses ACT），通過特殊醫(yī)療費支出制度將長期護(hù)理服務(wù)以保障項目的方式整合起來。

1 制度概覽

1.1 責(zé)任機構(gòu)與覆蓋范圍

健康福利體育部和健康保險局是實施特殊醫(yī)療費支付制度的責(zé)任機構(gòu)。前者負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險的立法及政策制定工作；后者則是介于政府與被保險人、保險人、服務(wù)提供者之間的獨立機構(gòu)，其職責(zé)是對特殊醫(yī)療費支出的保險基金及預(yù)算提供咨詢，對政府計劃、保險政策和立法提供建議，接受服務(wù)提供者認(rèn)證及其服務(wù)質(zhì)量核查。對被保險人而言，健康保險局的責(zé)任在于保障所有國民得到應(yīng)有的健康護(hù)理權(quán)利。

特殊醫(yī)療費支付制度覆蓋所有合法居民，這項權(quán)利被賦予所有年齡段的人，不論是否擁有荷蘭國籍，在有護(hù)理需要時都有權(quán)利享受特殊醫(yī)療費支出保險，同時，個人收入水平不作為享受特殊醫(yī)療費的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資格評定與待遇給付

荷蘭采用世界衛(wèi)生組織“功能、失能與健康國際分類標(biāo)準(zhǔn)”核定國民的長期護(hù)理需求。評估標(biāo)準(zhǔn)包括申請者的總體健康狀況、疾病造成的失能程度、心理和社會功能、家庭和生活環(huán)境、是否得到以及繼續(xù)得到正式和非正式護(hù)理服務(wù)的可能性等。此外，政府強調(diào)在評估護(hù)理服務(wù)類型和水平上的專業(yè)判斷，甚至將非正式護(hù)理的可用性作為一個指標(biāo)。

長期護(hù)理的資格評定工作由區(qū)域評估組織開展。每個區(qū)域評估組織由投保人、消費者組織、服務(wù)提供者、醫(yī)生、承保人和地方政府代表組成。這些代表委任專業(yè)評估團(tuán)隊完成評估工作，評估團(tuán)隊的成員通常包括護(hù)士、社會工作者、精神分析老年醫(yī)學(xué)專家和社會干預(yù)老年醫(yī)學(xué)專家等。評估結(jié)果有一個有效期，除非申請者要求入住護(hù)理機構(gòu)需要進(jìn)一步評估。基于評估結(jié)果，區(qū)域評估組織將決定申請者是否需要機構(gòu)或社區(qū)護(hù)理服務(wù)，以及提供服務(wù)的緊迫程度等。

特殊醫(yī)療費支出制度并未規(guī)定給付上限，只是限制了接受具體服務(wù)（如家庭護(hù)理）的需求量。符合條件的受益者，可以選擇實物給付（健康護(hù)理提供者直接提供服務(wù)）、現(xiàn)金給付（允許受益者用現(xiàn)金購買服務(wù)，但不限于健康護(hù)理提供者，其他愿意提供服務(wù)的朋友、鄰居及親屬均可）或混合給付。

1.3 籌資模式

特殊醫(yī)療費支出制度采用的是“社會保險模式”，即政府通過立法強制征收保費，工薪階層，如公務(wù)員和工人，保費以工資稅的形式提取；無工資收入的國民，如無業(yè)者和兒童，保費則由政府承擔(dān)。由于保費收入不足以支付所有的護(hù)理費用，服務(wù)使用者會被要求自付一部分費用。不過，對經(jīng)過經(jīng)濟(jì)審查收入水平低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的國民，自付費用可以全部或部分豁免。

除了強制性保費外，特殊醫(yī)療費支出制度的資金來源還有合作付費和一般性稅收。合作付費取決于需求的服務(wù)類型和受益者的收入水平。以選擇居家護(hù)理為例，受益者每年向一個居家護(hù)理機構(gòu)交納規(guī)定數(shù)額的注冊費，這個機構(gòu)就會代表受益者合作支付其服務(wù)費用。如果受益者所需的服務(wù)超出機構(gòu)的服務(wù)范圍，服務(wù)機構(gòu)會在第一年收取三倍注冊費的會員費，然后再代表受益者進(jìn)行合作付費。合作付費只占整個服務(wù)費用的一部分，收取以后將上交中央管理中心，再付費給服務(wù)提供者。合作付費也取決于受益者的收入，即使那些選擇“現(xiàn)金給付”的受益者也需要根據(jù)其收入狀況交納相當(dāng)于實物給付的服務(wù)使用費。不過，如果受益者月收入水平低于法定下限，其合作付費會被豁免。

1.4 服務(wù)類型與服務(wù)提供

特殊醫(yī)療費支出制度的服務(wù)類型有家庭護(hù)理、居家護(hù)理、日間護(hù)理、機構(gòu)護(hù)理及其他護(hù)理服務(wù)，即包括提供輔助工具、特殊條件下的康復(fù)、門診和住院精神病護(hù)理、心理治療、失明和失聰護(hù)理、精神失能護(hù)理、代謝紊亂檢查、兒童疫苗接種、孕期乙肝檢查和營養(yǎng)咨詢等。

長期護(hù)理服務(wù)的提供者包括政府代理機構(gòu)、非政府組織和營利性機構(gòu)。雖然政府一直在努力強化營利性機構(gòu)的作用，但大部分的護(hù)理服務(wù)仍由非政府組織提供。政府一般通過質(zhì)量保證體系保障護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，衛(wèi)生保健系統(tǒng)代表也會對服務(wù)提供者進(jìn)行周期性檢查，而服務(wù)提供者會建立內(nèi)部質(zhì)量管控機制評估自身服務(wù)。而且，政府規(guī)定每一個提供護(hù)理服務(wù)的機構(gòu)都必須設(shè)立消費者委員會，以幫助促進(jìn)其服務(wù)質(zhì)量的提升。為提升質(zhì)量，近年來研究機構(gòu)開發(fā)了用于檢查和規(guī)范的結(jié)構(gòu)性工具，政府也將設(shè)定價格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的計劃提上日程。

2 實施效果

2.1 受益人口

2011年《長期護(hù)理計劃書》指出，到1998年，已有超過50萬人受益于《特殊醫(yī)療費支出法案》。新世紀(jì)以來，制度的覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。到2008年，65歲以上人群中，約有6.7%的人接受長期護(hù)理機構(gòu)服務(wù)，12.9%的人在家中接受長期護(hù)理服務(wù)。截至2010年，荷蘭共有超過60萬人依法享受了各類護(hù)理服務(wù)，其中約26萬人選擇在護(hù)理機構(gòu)接受服務(wù)，34萬人選擇在家中接受服務(wù)。

2.2 費用支出

《長期護(hù)理計劃書》指出，在過去10年中，《特殊醫(yī)療費支出法案》授權(quán)為其所涵蓋的服務(wù)費支出，從2000年140億歐元增加到2008年205億歐元再到2010年超過230億歐元，上升了66%。

2.3 護(hù)理就業(yè)

世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》顯示，2000年-2009年間，荷蘭衛(wèi)生勞動力市場上的護(hù)理人員超過24萬人，平均每萬人約有151人提供護(hù)理服務(wù)。長期護(hù)理服務(wù)人員由正式和非正式護(hù)理人員組成。近年來，正式與非正式護(hù)理人員呈穩(wěn)定增長態(tài)勢，如從2004年到2006年，年增長率達(dá)到6.5%，其中非正式護(hù)理人員又遠(yuǎn)超正式護(hù)理人員的數(shù)量，目前，非正式護(hù)理人員已是正式護(hù)理人員的10倍。

圖 1980-2009年荷蘭人均預(yù)期壽命變化

2.4 護(hù)理服務(wù)

（1）居家護(hù)理服務(wù)。有三分之二的老人通過居家護(hù)理組織獲得服務(wù)。居家護(hù)理組織一般都是跨社區(qū)的，服務(wù)全部實行電腦化管理和網(wǎng)上申請。目前居家護(hù)理服務(wù)人員以女性為主，且一線工作人員大部分為兼職人員。

（2）機構(gòu)護(hù)理服務(wù)。生活完全或部分不能自理的高齡老人，由類似護(hù)理院性質(zhì)的機構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。老人護(hù)理院的規(guī)模一般在80-150個床位，大部分老人都可享有一套獨立的單元，里面包括客廳、臥室、廚房、衛(wèi)生間。OECD數(shù)據(jù)中心資料顯示，截至2009年，荷蘭用于護(hù)理服務(wù)的床位為170600張，平均每千人的床位擁有量為10.4張。

（3）社會護(hù)理服務(wù)。生活能夠自理但需要照料的老人，政府采取多種措施為他們提供服務(wù)：一是建造老年公寓，政府按照無障礙設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)建造適合老人居住的公寓，不過老人需支付房租，政府會對低收入者予以補貼；二是提供各種生活、康復(fù)用具，政府建立求助中心，免費為租借用具的老人送貨上門；三是鼓勵志愿者參與護(hù)理服務(wù)，政府也為志愿者提供一定支持和幫助，如為志愿者提供意外傷亡保險等；四是倡導(dǎo)家庭成員照料老人，政府規(guī)定每月給有老人的子女幾天帶薪假期以便照料家中老人。

2.5 生命質(zhì)量

隨著特殊醫(yī)療費支出制度的實施，荷蘭國民的生命質(zhì)量有了較大程度的提高（見圖）。其女性、總體和男性的人均預(yù)期壽命在1980年分別為79、76、72歲，2000年達(dá)到81、78、76歲，到2009年進(jìn)一步提高到83、81、79歲。

3 改革措施

在保證長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時為降低政府的財務(wù)負(fù)擔(dān)，荷蘭政府從2003年起對特殊醫(yī)療費支出制度進(jìn)行了一系列改革。

（1）實施需求導(dǎo)向政策。此前的特殊醫(yī)療費支出制度是基于供給導(dǎo)向的制度安排，往往會因預(yù)算緊縮出現(xiàn)長期等候現(xiàn)象。此次改革，在以需求導(dǎo)向取代供給導(dǎo)向的指引下，賦予被保險人自由選擇服務(wù)的權(quán)利，同時重視現(xiàn)金給付和護(hù)理服務(wù)的彈性供給。

（2）實施功能取向支付制度。政府在改革中開始提供量身定制的服務(wù)以滿足被保險人的特殊需求，進(jìn)而將此前的產(chǎn)品導(dǎo)向制度轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苋∠蛑Ц吨贫?，如個人護(hù)理服務(wù)的提供等。

（3）引入秩序管控機制。2006年10月1日，政府根據(jù)醫(yī)療保健市場秩序法成立健康護(hù)理機構(gòu) (Zorgautoriteit，Healthcare Authority，NZa)。該機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)療護(hù)理市場，通過監(jiān)督護(hù)理服務(wù)提供者和長期護(hù)理保險人的方式，引導(dǎo)健康及長期護(hù)理市場的有效運作，同時兼顧被保險人的權(quán)益。

（4）縮減制度給付范圍。荷蘭于2007年頒布實施《社會支持法》，旨在協(xié)助所有人都能獨立自主生活的同時，降低特殊醫(yī)療費支出制度實施的財務(wù)壓力。

雖然改革解決了部分問題，但也產(chǎn)生了一些新的問題。如《社會支持法》規(guī)定將《特殊醫(yī)療費支出法案》中非醫(yī)療的部分轉(zhuǎn)由地方政府提供，但如何銜接服務(wù)和平衡財務(wù)負(fù)擔(dān)等問題，又成為制度發(fā)展的新挑戰(zhàn)。

[1]江清?主編.德國、荷蘭長期照護(hù)保險內(nèi)容與相關(guān)法令之研究[M].臺北:行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會,2009:71-85.

[2]Brodsky J.,Habib J,Mizrahi I.Long-Term care laws in five developed countries:A Review.World Health Organization,Geneva,Switzerland,2000:57-6 2.

[3]FujisawaR.,and F.Colombo.The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand.OECD Health Working Papers,No.44,OECD Publishing.2009:26-30.

A Summarize of Exceptional Medical Expenses System in Netherlands

Yang Yu (Pingqiao District Committee Party School of CPC, Xinyang, 464000)

Netherlands integrates the long-term care services to boost social protection programs through the Exceptional Medical Expenses System.This system covers all the legal residents, and has the nursing qualification (to be) evaluated by the regional assessment organization.Its financing adopts the “social insurance mode”, and the services include the family, home, daytime and institutions nursing and so on.With the system’s implementing, the national life quality of Netherlands improves to a large extent.To ensure the long-term care quality as well as unload the government financial burden, Netherlands also conducts corresponding reforms.

netherlands, exceptional medical expenses system, long-term care

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.21

2012-9-26

余洋，中共信陽平橋區(qū)委黨校教員，碩士，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）