蔣成文 劉 均

（貴州省人力資源社會保障廳 貴陽 550000）

強(qiáng)基層與邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性分析—以貴州為例

蔣成文 劉 均

（貴州省人力資源社會保障廳 貴陽 550000）

貴州省在強(qiáng)基層與提升邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾基本醫(yī)療服務(wù)可及性方面取得了積極進(jìn)展。但在強(qiáng)基層中，要把增加投入等外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)榱糇∪?、凝聚人、提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等內(nèi)涵式發(fā)展上，這是提高邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性的治本之道。

強(qiáng)基層；邊遠(yuǎn)地區(qū)；醫(yī)療服務(wù)可及性；醫(yī)療質(zhì)量和效率

強(qiáng)基層是新一輪醫(yī)改的一個重要原則，其目的是緩解“看病難、看病貴”，提升基本醫(yī)療服務(wù)特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。但由于政策實(shí)施的思路出現(xiàn)了偏差，如將強(qiáng)基層異化為爭投入，基本藥物實(shí)行不分地區(qū)和用藥習(xí)慣的“一刀切”等，使強(qiáng)基層的效果大打折扣。要改變強(qiáng)基層就是單純增加財(cái)力、人力投入的片面性，著力在體制機(jī)制改革上下功夫，全面貫徹“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改原則。

1 問題探討的必要性

貴州省是全國惟一沒有平原支撐的山區(qū)農(nóng)業(yè)省份，城鎮(zhèn)化水平低。從某種意義上講，除中心城市、縣城所在中心城鎮(zhèn)和一些大型企業(yè)集中居住地以外的地區(qū)，都屬于相對邊遠(yuǎn)地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏，基本醫(yī)療服務(wù)的可及性較差。

2011年，省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為78%。其中，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為83%。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例也在逐年提高。但從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來講，平均值并不能反映事物的全貌和真相，真實(shí)的醫(yī)療保障待遇總是與醫(yī)療服務(wù)的可及性緊密掛鉤。基本醫(yī)療服務(wù)可及性差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，在“平均值”的掩蓋下顯示的是可及性的提升，而實(shí)際上沒有達(dá)到“平均值”。所以，有必要從邊遠(yuǎn)地區(qū)參保群眾的基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀分析強(qiáng)基層的效果，理清強(qiáng)基層的思路。換句話說，邊遠(yuǎn)地區(qū)的參保群眾基本醫(yī)療服務(wù)的可及性提高了，才能證明強(qiáng)基層取得了實(shí)實(shí)在在的惠民成效。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 基本藥物制度全面實(shí)施。全省1499家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”銷售全覆蓋。2012年新增基本藥物121種，加上2011年增補(bǔ)的110種，累計(jì)增補(bǔ)藥品達(dá)到231種，總品種數(shù)量達(dá)到538種。一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次9元，由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金報銷8元。

2.2 機(jī)構(gòu)和人員編制改革。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制核定為20-30名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按服務(wù)人口0.8‰-1.4‰核定事業(yè)編制（不足15名的，可按15名核定），城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制總量普遍增加。如六盤水市增編1166人，增編率183%。

2.3 加 強(qiáng) 基 礎(chǔ) 設(shè) 施 建 設(shè)。

2009-2011年，財(cái)政累計(jì)安排專項(xiàng)資金近25億元，新建和改擴(kuò)建86個縣級醫(yī)院、241個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、1970個村衛(wèi)生室和61個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全省每個行政村都有一所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室。

2.4 強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施對口幫扶、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、訂單定向免費(fèi)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)生等項(xiàng)目，充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍；加強(qiáng)全省5個全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地項(xiàng)目建設(shè)；提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，每人每月定額補(bǔ)助817元，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月收入已達(dá)2300元左右。

2.5 實(shí)施薪酬制度改革。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為全額預(yù)算事業(yè)單位，針對工資總量、績效水平、績效工資等內(nèi)容制定績效工資分配方案。其中，基礎(chǔ)性工資占績效工資總量的70%，獎勵性工資占績效工資總量的30%。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革存在的問題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)以來，取得了積極效果。但也出現(xiàn)了一些值得反思的問題。

3.1 基本藥物制度的影響。從實(shí)際運(yùn)行情況看，基本藥物制度是本輪改革中受到基層醫(yī)生與參保人員責(zé)難最多的一個制度。首先是藥品數(shù)量減少。實(shí)行基本藥物制度前，全省新農(nóng)合基本藥品目錄有1000多種?；舅幬镏贫葘?shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際能夠使用的品種在200種以內(nèi)，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的僅有100種左右。其次是藥品種類不齊和習(xí)慣用藥未進(jìn)入目錄。307種國家基本藥物中，兒科用藥、慢性病用藥缺乏。群眾的一些常用藥品，如阿咖酚散未進(jìn)入國家目錄（有人從藥學(xué)角度提出，應(yīng)限制其使用，但該藥幾乎成了每一個家庭的常備藥，應(yīng)該有一個退出的過渡期），后省內(nèi)作了增補(bǔ)。第三是配送不到位?；舅幬飳?shí)行網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送，但用量少、地處邊遠(yuǎn)的地區(qū)會出現(xiàn)配送不及時甚至不配送的情況。第四是價格問題。從統(tǒng)計(jì)上看，藥品價格總體下降了，但沒能客觀真實(shí)地反映自身狀況，價格低的藥未進(jìn)目錄，而目錄內(nèi)的藥盡管降了價，仍比以前可以使用、但未進(jìn)目錄的藥品貴。

3.2 基層機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)新舉措實(shí)施的影響。其一，醫(yī)改前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員中，合同制、臨時聘用制員工所占比例較大。醫(yī)改啟動后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制得到大幅度增加，但大學(xué)本科以上醫(yī)科畢業(yè)生不愿留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，空編狀態(tài)嚴(yán)重。大規(guī)模專業(yè)人才如全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)短期未見明顯成效，醫(yī)療技術(shù)人員缺乏的狀況仍未扭轉(zhuǎn)。其二，全省基本實(shí)行了全額工資和績效工資管理，部分縣開始實(shí)施“鄉(xiāng)財(cái)縣管”或收支兩條線等措施，這些措施有利有弊。地處偏遠(yuǎn)、待遇較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的收入提高了，但原本待遇偏高的醫(yī)生收入大幅度下降，積極性受挫。而且在新機(jī)制下，干得多、干得好與干得少、干得差的相比，差別不大，醫(yī)生推諉病人現(xiàn)象開始增多。另外，改革思路實(shí)質(zhì)上限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，如要求其承擔(dān)公共衛(wèi)生為主，適當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療為輔；新增的政府投入中，相當(dāng)一部分投資建房子，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率并未得到根本改善。

4 醫(yī)療服務(wù)和待遇保障現(xiàn)狀分析

4.1 醫(yī)療服務(wù)可及性和就醫(yī)條件不足的狀況沒有根本改變。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，盡管增加了人力、財(cái)力投入，但由于激勵機(jī)制缺失、藥品數(shù)量少等原因，衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力降低，醫(yī)生的積極性受挫，將病人推諉到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象增多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量下降，縣醫(yī)院就診量暴增。這種現(xiàn)象不僅貴州存在，而且成為各地的共性問題。2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要數(shù)據(jù)顯示，2011年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次共計(jì)38.06億，連續(xù)4年增加，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.09億，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8.66億，連續(xù)兩年下降。

4.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有根本改變。在醫(yī)改前，貴州省相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展簡單的住院手術(shù)。盡管因醫(yī)療技術(shù)問題，存在一些醫(yī)療責(zé)任事故或醫(yī)療效果不高的情況，但對邊遠(yuǎn)地區(qū)的參保人員來講，做簡單的住院手術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是首選。不提倡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡單住院或門診手術(shù)，與國情省情不符。例如，黔南州都勻市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有20多張病床，以前依靠州級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助，可以開展多種住院手術(shù)。醫(yī)改后，該衛(wèi)生院院長坦言，醫(yī)院無心再開展此項(xiàng)工作。這也是全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的通病。據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)連續(xù)3年增加，但病床使用率為58.1%，連續(xù)兩年下降。

4.3 醫(yī)保待遇狀況沒有根本改變。醫(yī)改的根本目的是要減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)不能僅僅依靠醫(yī)保支付比例的提高，更重要的是醫(yī)改整體措施的內(nèi)在協(xié)調(diào)。但新醫(yī)改的一些措施與之相悖。例如，一般診療費(fèi)政策，全省明確了9元的標(biāo)準(zhǔn)。雖然納入基金支付，但實(shí)際上降低了參保人員門診統(tǒng)籌可以享受的“金額”和報銷比例，受到參保人員的廣泛詬病。而且，不區(qū)分勞務(wù)價值，對每一個病人均收取9元，醫(yī)生也不滿意。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)藥品的減少，使參保人員不得不涌入縣級醫(yī)院治療，加重了邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾的負(fù)擔(dān)。從全省城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員醫(yī)療消費(fèi)看，自2008年以來，人均醫(yī)療費(fèi)用支出增幅高于GDP、職工平均工資和居民收入的增長幅度。

5 建議

5.1 消除改革中的地區(qū)和部門爭利行為，將精力集中到體制機(jī)制改革上。一些地方，把醫(yī)改異化為單純地強(qiáng)調(diào)政府投入。有的部門制定改革措施，把強(qiáng)基層理解為做大基層，第一位關(guān)注的就是增加政府投入，其目的是為本系統(tǒng)、本部門爭取更多現(xiàn)實(shí)的物質(zhì)利益，強(qiáng)基層變成了爭投入，忽視了基本藥物制度和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新。因此，亟待廓清思路，準(zhǔn)確把握和全面貫徹?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的醫(yī)改原則，即把主要精力集中到體制機(jī)制改革上，而不是用主要精力去爭投入，更不能把爭投入作為目的和業(yè)績。

5.2 在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)上下功夫，找準(zhǔn)改革的路徑。強(qiáng)基層的原則、基本藥物制度等，大方向是對的，問題出在實(shí)施的具體路徑上，即缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的科學(xué)方法。例如，實(shí)施基本藥物制度，既要堅(jiān)持原則性，又要考慮地區(qū)差異，照顧到不同地區(qū)群眾的習(xí)慣用藥；在推進(jìn)步驟上，要循序漸進(jìn)，逐步到位，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾有一個認(rèn)識和接受的過程；強(qiáng)基層，既要關(guān)注硬件建設(shè)，進(jìn)行必要的財(cái)力、人力投入，更要注重機(jī)制創(chuàng)新，在增加基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制的同時，著眼于留住人、凝聚人，提升基層醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，把強(qiáng)基層變?yōu)閺?qiáng)素質(zhì)、強(qiáng)能力，走內(nèi)涵式發(fā)展之路。這才是強(qiáng)基層的核心要義所在，也是邊遠(yuǎn)地區(qū)參保群眾的最大訴求?；鶎诱嬲龔?qiáng)起來，邊遠(yuǎn)地區(qū)的群眾基本醫(yī)療服務(wù)的可及性才會提升。

[1]顧昕,高夢滔,姚洋.診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革[M].北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2006.

[2]朱幼棣.大國醫(yī)改[M].北京:世界圖書出版公司, 2011.

[3]黎宗劍,王治超,朱銘來.臺灣地區(qū)全面健康保險制度研究與借鑒[M].北京:中國金融出版社,2007.

[4](美)富蘭德,(美)古德曼,(美)斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（第五版）[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2010.

Strong Grassroots Remote Areas of Medical Service and Analysis—A Case Study of Guizhou

Chengwen Jiang, Jun Liu (Department of Human Resources and Social Security of Guizhou Province, Guiyang, 550000)

Guizhou Province has made positive progress in the strong grass-roots level and to enhance the availability of basic health services for people in remote areas.Extensional development but strong grassroots level, it is necessary to increase investment into retain people, unite people, and enhance the the connotative development on primary health care service quality and efficiency, which is to improve medical services in remote areas and of the root of the problem.

strong grassroots, remote areas, medical services accessobolity, health care quality and efficiency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.9

2012-8-27

蔣成文，貴州省人力資源社會保障廳副巡視員，省醫(yī)保研究會會長，主要研究方向：社會保障。