馬勇 崔國(guó)慶 敖英芳 梅宇 肖健 閆輝 程序

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament，PCL）重建術(shù)式選擇存在爭(zhēng)議。單束PCL重建可將膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性改善5 mm左右，術(shù)后75%的患者膝關(guān)節(jié)功能可達(dá)到或接近正常，但單束重建在預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)退變上尚未得到臨床支持。雙束重建更接近正常PCL解剖，其在生物力學(xué)結(jié)果上較單束具備優(yōu)勢(shì)［2-4］，但臨床優(yōu)勢(shì)未獲肯定［5-8］。膝關(guān)節(jié)從屈曲90°向0°伸直時(shí)，重建PCL的后內(nèi)束（Posteromedial Bundle，PM）在長(zhǎng)度上可變化6 mm左右［9］。因此，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)過(guò)程中，后內(nèi)束移植物因等長(zhǎng)性較差受到過(guò)度牽張可能導(dǎo)致其松弛失效，降低了雙束PCL重建的優(yōu)勢(shì)。本研究將后內(nèi)束移植物減張技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)脛骨骨道雙束PCL重建，觀察其臨床效果，為進(jìn)一步優(yōu)化PCL重建技術(shù)提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

2005年7月至2008年6月， 作者收治56名PCL斷裂患者，所有患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及Ⅱ-Ⅳ度松弛，術(shù)前經(jīng)常規(guī)查體、影像學(xué)檢查診斷明確。32名患者接受經(jīng)脛骨骨道技術(shù)雙束PCL重建 （脛骨單骨道和股骨雙骨道），后內(nèi)束移植物采用減張技術(shù)（詳見1.2手術(shù)治療），其余24例為單束重建。排除病例：失隨訪2例，前后交叉韌帶同時(shí)重建4例，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)修補(bǔ)2例。最終24名患者納入研究，男性17名，女性7名；平均年齡34.1歲（16～52歲）。 致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷13例，車禍傷6例，意外摔傷5例。術(shù)前病程2～72個(gè)月，平均20.8個(gè)月。膝關(guān)節(jié)后向松弛程度（KT-2000，Medmetric，San Diego，CA）7.2～16 mm， 平 均10.76 mm。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 移植物獲取及準(zhǔn)備

在脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)下約2 cm處作3 cm斜形切口，深達(dá)鵝足，翻開縫匠肌腱膜，顯露深面的股薄肌、半腱肌肌腱，沿肌腱邊緣清理與之相連的纖維束及副腱，將肌腱游離端穿入取腱器，沿肌腱近端上推取腱器，于腱腹接合部切斷，取出肌腱，置于肌腱操作臺(tái)，清理肌腱表面殘存的滑膜和肌肉，用2號(hào)Ethibond不吸收縫線（Ethicon，USA）編織縫合肌腱兩端各3 cm。半腱肌用作前外束移植物，股薄肌用作后內(nèi)束移植物。測(cè)量肌腱直徑（2～3股半腱肌直徑與股骨前外束骨道匹配，2～3股股薄肌直徑與股骨后內(nèi)束骨道匹配，4～6股肌腱直徑與脛骨骨道匹配），告知術(shù)者。根據(jù)股骨骨道長(zhǎng)度選取相應(yīng)的Endobutton（Smith&Nephew，Andover，MA，USA），后內(nèi)束移植物加入5號(hào)Ethibond縫線（Ethicon，USA）作減張線（圖1）。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡探查及處理

圖1 一根5號(hào)Ethibond減張線和用作后內(nèi)束移植物的3股股薄肌腱穿過(guò)微孔鋼板的襻

標(biāo)準(zhǔn)的髕骨外上、前外、前內(nèi)入路以及后內(nèi)入路。20例行軟骨手術(shù)（16例軟骨清理，4例微骨折術(shù)），12例行內(nèi)側(cè)半月板手術(shù) （2例縫合，10例部分切除），10例行外側(cè)半月板部分切除術(shù)。

1.2.3 骨道制備

髁間窩清理，保留PCL的股骨殘端，確定PCL兩束的股骨止點(diǎn)位置：屈膝90°位，前外束骨道中心位于左膝11點(diǎn)（右膝1點(diǎn)），距前方關(guān)節(jié)軟骨面6～7 mm，后內(nèi)束骨道中心位于左膝9點(diǎn)（右膝3點(diǎn)），距關(guān)節(jié)軟骨面3～4 mm的位置。根據(jù)移植物直徑選取相應(yīng)的粗鉆直接定位。于前外入路外下方取小切口（前外下入路），根據(jù)上述定位自外向關(guān)節(jié)內(nèi)分別制作前外束和后內(nèi)束骨道。脛骨骨道中心點(diǎn)選擇在韌帶殘端中心，位于脛骨平臺(tái)后方關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)約1.5 cm處，用ACUFEX（Smith&Nephew，Andover，MA，USA）脛骨定位器定位，根據(jù)所測(cè)肌腱直徑制作脛骨骨道。

1.2.4 移植物植入及固定

經(jīng)前外下入路將2根導(dǎo)線分別用長(zhǎng)導(dǎo)針引入前外及后內(nèi)的股骨骨道。用自制彎頭套管將第3根導(dǎo)線由前向后置入脛骨骨道，用抓線器由前外下入路自脛骨骨道內(nèi)口將此線引出關(guān)節(jié)腔。然后用抓線器將3根導(dǎo)線尾端一起從前外下入路引出關(guān)節(jié)腔以避免3根線之間有軟組織間隔。用前2根導(dǎo)線將前外及后內(nèi)束移植物分別引入股骨骨道，確認(rèn)Endobutton在骨道外口翻轉(zhuǎn)貼服，用第3根導(dǎo)線將兩束移植物尾端自前外下入路倒引入脛骨骨道。脛骨骨道外口下方預(yù)置門形釘，糾正脛骨塌陷，屈膝70°，拉緊前外束移植物將編織線在門形釘上拴樁固定，再屈膝30°，拉緊后內(nèi)束移植物將編織線在門形釘上拴樁固定，接著將減張線拴樁固定。最后選取相應(yīng)直徑（一般較脛骨骨道直徑大1 mm）的羥基磷灰石螺釘 （Smith&Nephew，Andover，MA，USA）擰入脛骨骨道加強(qiáng)固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)伸直位支具保護(hù)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)壓直練習(xí)及髕骨活動(dòng)度練習(xí)在術(shù)后盡早開始。1周后完全負(fù)重，開始屈膝練習(xí)，6周末達(dá)90°，8周末100°，12周末120°。 術(shù)后4～5個(gè)月，去除支具，患者進(jìn)行靜態(tài)自行車、單足站立及上下樓練習(xí)，練習(xí)游泳及水中快走和慢跑，屈膝不超過(guò)120°，術(shù)后第6個(gè)月將屈膝角度練習(xí)至正常。術(shù)后半年內(nèi)患者禁止跪坐練習(xí)，半年后逐漸開始無(wú)對(duì)抗的體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10～12個(gè)月，在患膝肌力達(dá)到健側(cè)的90%以上或者可以很輕松地進(jìn)行單足“之”字跳的情況下，患者可逐步恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者資料采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。術(shù)前術(shù)后計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。術(shù)后屈膝角度受限大小與早期屈膝進(jìn)度（0～90°）之間的等級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)采用Spearman分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者手術(shù)平均止血帶時(shí)間為92分鐘，圍手術(shù)期及隨訪前未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪時(shí)間24～68個(gè)月，平均37.0月。隨訪內(nèi)容包括術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)IKDC功能評(píng)分、Lysholm評(píng)分以及KT-2000膝關(guān)節(jié)后向松弛度檢查、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)程及隨訪時(shí)有無(wú)活動(dòng)度受限。 術(shù)前IKDC功能評(píng)分63.7±3.4（58.3～68.9），術(shù)后為88.4±2.5（84.2～93.4），P<0.05。術(shù)后膝關(guān)節(jié)檢查IKDC標(biāo) 準(zhǔn) 分 級(jí) ：A級(jí)8例 （33.3%），B級(jí)13例（54.2%），C級(jí)3例（12.5%）。 術(shù)前Lysholm評(píng)分為64.4±2.4（61～68），術(shù)后為89.8±2.8（85～95），P<0.05。 術(shù)前膝關(guān)節(jié)后向松弛度差值為10.8±2.0 mm （7.2～16 mm），術(shù)后為2.1±1.3 mm（1～7.5 mm），P<0.05，術(shù)后23例在3 mm以內(nèi)，占95.8%，1例為7.5 mm。20例患者按要求在術(shù)后6周末屈膝至90°，其余4例患者在術(shù)后7～10周末屈膝至90°，上述24例患者在術(shù)后半年內(nèi)屈膝至最大角度。隨訪時(shí)所有患者均無(wú)伸直受限，屈膝受限角度為1.3°±1.7°（0～6°），前20例患者中僅有2例屈膝受限，分別為2°和3°。屈膝角度受限大小與早期屈膝進(jìn)度之間有相關(guān)性（r=0.768，P<0.05）。

3 討論

PCL重建的目的在于改善膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性以提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。其重建術(shù)式大致分為兩類，一為單束重建，即重建其前外束（Anterolateral Bundle，AL），另一為雙束重建，即在前外束重建的基礎(chǔ)上同時(shí)重建后內(nèi)束（Posteromedial Bundle，PM）［4］。 系統(tǒng)性回顧研究表明，單束重建可獲得較滿意的臨床效果并將膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性提高1度，但仍有殘存松弛［1］。生物力學(xué)研究認(rèn)為，雙束重建較單束重建在改善膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性上有優(yōu)勢(shì)［2-4］，然而大部分臨床研究顯示，PCL雙束與單束重建在改善膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性上并無(wú)顯著性差異［5-8］。重建PCL的移植物在塑形改建后，后內(nèi)束移植物的有效性引起了研究者的關(guān)注。Hatayama等通過(guò)關(guān)節(jié)鏡二次探查發(fā)現(xiàn)，自體腘繩肌腱雙束重建PCL術(shù)后1年，后內(nèi)束移植物的再斷率達(dá)到30%［10］。PCL術(shù)后的康復(fù)過(guò)程中，后內(nèi)束移植物會(huì)否受到過(guò)度牽張？Markolf等的生物力學(xué)研究表明，在膝關(guān)節(jié)從30°向0°伸直的過(guò)程中，與前外束移植物相對(duì)等長(zhǎng)不同，后內(nèi)束移植物被拉長(zhǎng)3.1～4.3 mm［9］。一些研究者認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題并在后內(nèi)束移植物的生物力學(xué)強(qiáng)度或固定角度上作出改良。Chen等［11］采用雙股半腱肌腱重建后內(nèi)束并在0°位固定，前外束則采用股四頭肌腱―骨移植物（屈膝70°固定）。Garofalo等［12］用雙股半腱肌腱重建后內(nèi)束（屈膝30°固定），用骨―髕腱―骨重建前外束（屈膝70°固定），術(shù)后2年，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)后向松弛程度差值為5.9±2.63 mm（2～12 mm），他們認(rèn)為，其臨床效果與單束重建比較并無(wú)優(yōu)勢(shì)。交叉韌帶重建術(shù)后1個(gè)月，自體肌腱移植物最大抗拉強(qiáng)度可降至其初始強(qiáng)度的11.3%［13］。因此，即便初始生物力學(xué)強(qiáng)度得到改良，后內(nèi)束移植物在早期韌帶化過(guò)程中仍不可避免地出現(xiàn)被過(guò)度牽拉而松弛的危險(xiǎn)，目前臨床上尚未見針對(duì)這一問(wèn)題的相關(guān)技術(shù)報(bào)道。此外，陳舊PCL斷裂最常見到的現(xiàn)象是脛骨結(jié)節(jié)塌陷征，其原因是PCL斷裂后，因腘繩肌作用使脛骨后移，后關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)期被牽張從而松弛［12，16］。 此類PCL重建后，因移植物失去關(guān)節(jié)囊有效張力的保護(hù)亦會(huì)受到后向牽張，從而影響手術(shù)效果。目前解決這個(gè)問(wèn)題的方法是術(shù)后在脛骨近端墊圓枕防止脛骨后移，但存在三個(gè)問(wèn)題，一是只能在膝關(guān)節(jié)輕度屈曲的休息位使用此方法，無(wú)法控制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)過(guò)程中的脛骨后移；二是術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般為伸直位制動(dòng)（防止出現(xiàn)伸膝受限現(xiàn)象），對(duì)于膝關(guān)節(jié)有過(guò)伸的患者，此位置膝關(guān)節(jié)尚未“鎖扣”，脛骨仍有后移危險(xiǎn)；三是圓枕與脛骨近端之間隔著較厚軟的小腿三頭肌等組織，其減少“脛骨后沉”的效果被減弱。在PCL重建術(shù)后有效防止“脛骨后沉”方面，目前文獻(xiàn)尚無(wú)確切的技術(shù)報(bào)道。因此，從手術(shù)技術(shù)上解決這兩個(gè)問(wèn)題應(yīng)該成為PCL雙束重建有效與否的關(guān)鍵。雙股5號(hào)Ethibond縫線可代替鋼絲用于 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定［14，15］。我們認(rèn)為，這種強(qiáng)度的減張線可在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中有效分擔(dān)后內(nèi)束移植物的負(fù)荷，從而減少其被牽拉松弛的危險(xiǎn)。而且，在術(shù)后防止脛骨后移上，減張線可以起到“內(nèi)固定”的作用，術(shù)后患者無(wú)需在脛骨近端墊圓枕，減少了這種特殊體位所致的不便。

目前，對(duì)PCL重建后康復(fù)措施爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動(dòng)度的取舍。部分研究者采取較保守的措施，術(shù)后3～4周［8，17］甚至第6周［16］才開始屈膝練習(xí)，他們認(rèn)為，早期積極的角度康復(fù)有導(dǎo)致移植物松弛的危險(xiǎn)。此外，PCL被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)的首要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，負(fù)重站立會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較大的牽張負(fù)荷，PCL重建后開始負(fù)重的時(shí)間也存在爭(zhēng)議［18］，但長(zhǎng)時(shí)間不負(fù)重必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮以及軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡。術(shù)后早期的保守康復(fù)或在一定程度保證移植物的愈合環(huán)境，但要以損失膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為代價(jià)［16］，術(shù)后需要麻醉下推拿的比例可達(dá)4%～7%［8，17］。 本研究依據(jù)減張線“內(nèi)固定”的作用，采用了較積極的早期角度康復(fù)和負(fù)重，發(fā)現(xiàn)按要求進(jìn)行角度康復(fù)的20例患者最終屈膝受限程度明顯減少，而且后向穩(wěn)定性均獲有效改善。我們認(rèn)為，術(shù)后康復(fù)細(xì)節(jié)應(yīng)充分考慮移植物所處的生物力學(xué)狀態(tài)。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PCL術(shù)后兩束移植物的負(fù)荷變化可分為三個(gè)階段：膝關(guān)節(jié)屈曲0°～90°，后內(nèi)束移植物平均承擔(dān)較大負(fù)荷［9，19］；屈曲90°～120°，前外束緊張，后內(nèi)束相對(duì)松弛；屈曲大于120°后，前外束相對(duì)松弛，后內(nèi)束則比第一階段處于更高的負(fù)荷狀態(tài)［19，20］。 康復(fù)過(guò)程中，患者屈膝至110°左右時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲，同時(shí)屈膝更為順利，早期患者關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)為減張線斷裂。發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題后，我們主張120°以上的屈膝康復(fù)在術(shù)后6個(gè)月移植物強(qiáng)度接近正常時(shí)再進(jìn)行。因此，在術(shù)后4～8周移植物最脆弱的階段，本研究通過(guò)減張線保護(hù)后內(nèi)束，同時(shí)保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)，術(shù)后5個(gè)月內(nèi)移植物相對(duì)脆弱階段，確保屈膝不過(guò)120°，避免后內(nèi)束過(guò)度牽張。因此，本研究針對(duì)保護(hù)后內(nèi)束移植物進(jìn)行了手術(shù)技術(shù)和康復(fù)措施改良，獲滿意臨床效果。

此外，本研究有1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)后向松弛度差值為7.5 mm，該患者內(nèi)側(cè)半月板切除，軟骨未見損傷。其在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)后抽屜試驗(yàn)陰性，但其后曾跪坐練習(xí)屈膝。術(shù)后24個(gè)月隨訪時(shí)，該患者可從事慢跑等運(yùn)動(dòng)，日常生活不受影響，拒絕接受二次關(guān)節(jié)鏡檢查。我們分析其發(fā)生后向松弛的原因或與跪坐練習(xí)有關(guān)，因此強(qiáng)調(diào)PCL術(shù)后半年內(nèi)禁止跪坐練習(xí)。

4 總結(jié)

經(jīng)脛骨骨道雙束重建PCL應(yīng)用5號(hào)Ethibond縫線行后內(nèi)束減張并配合早期積極、后期保守的角度康復(fù)，可有效改善膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性，并獲滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和臨床效果。

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