湯勵(lì)德 劉宗培 宋明波

（株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處 株洲 412007）

乙類(lèi)藥品自付比例作用實(shí)證分析

湯勵(lì)德 劉宗培 宋明波

（株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處 株洲 412007）

為防止高費(fèi)用藥品的濫用、降低醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制定藥品目錄并分甲、乙類(lèi)藥品。通過(guò)對(duì)乙類(lèi)藥品使用率的考核，發(fā)現(xiàn)取消乙類(lèi)藥品個(gè)人先自付比例，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及統(tǒng)籌基金支付影響不大。

乙類(lèi)藥品使用率；醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人自付比例

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類(lèi)目錄藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)藥品價(jià)格稍高的藥品。使用乙類(lèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參?；颊咦愿兑欢ū壤?，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，按規(guī)定予以支付。設(shè)置乙類(lèi)藥品主要目的是為了避免價(jià)格稍高的藥品濫用和浪費(fèi)，通過(guò)參保人自付一定比例的費(fèi)用，約束和監(jiān)督臨床醫(yī)生對(duì)價(jià)格稍高藥品的使用，降低醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，設(shè)置乙類(lèi)藥品自付比例，對(duì)臨床醫(yī)生用藥沒(méi)有任何約束，醫(yī)生照樣開(kāi)大處方，照樣用高價(jià)藥，不但沒(méi)有降低醫(yī)藥費(fèi)，反而加重了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 乙類(lèi)藥品控制的作用及思考

株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行湖南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳印發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（湘勞社政字[2005]10號(hào)），目錄中乙類(lèi)藥品根據(jù)治療藥還是輔助藥、可替代品多寡、臨床療效、藥品價(jià)格及劑型差異等因素，自付比例分為5%、10%、20%、30%四檔。2010年我市對(duì)各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院患者使用“乙類(lèi)藥品的比重”進(jìn)行考核。下面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)醫(yī)院“乙類(lèi)藥品使用率”考核前后次均住院藥品費(fèi)用、乙類(lèi)藥品費(fèi)用和個(gè)人自付率對(duì)比情況（見(jiàn)表1、表2、表3）。

從株洲市2010年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)看，通過(guò)設(shè)置“乙類(lèi)藥品使用率”考核后，各級(jí)醫(yī)院的乙類(lèi)藥品占藥品費(fèi)用比例都明顯下降，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別下降了6.5%、5.9%、10.2%，但均次住院藥品費(fèi)用仍在上升，三、二、一級(jí)醫(yī)院分別上漲了18.3%、10.1%、29.7%，尤其是均次住院費(fèi)用沒(méi)有降低反而上漲，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院上漲分別達(dá)21%、16%和33%，同時(shí)乙類(lèi)藥品占藥品費(fèi)比例仍然很高，三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為78.4%、72.9%、58.9%，證明通過(guò)加強(qiáng)乙類(lèi)藥品控制，降低了乙類(lèi)藥品使用率，但藥品的費(fèi)用沒(méi)有下降，總的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有下降，對(duì)控制總的醫(yī)療費(fèi)用作用不明顯。從中引起了我們對(duì)乙類(lèi)目錄藥品的思考。

1.1 乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用效果不理想。由于醫(yī)療消費(fèi)的特殊性，醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，參保人對(duì)臨床醫(yī)生使用什么藥、做什么檢查治療沒(méi)有選擇權(quán)，所以設(shè)置自付比例，試圖通過(guò)參保人個(gè)人費(fèi)用意識(shí)覺(jué)醒來(lái)促使醫(yī)生降低醫(yī)療費(fèi)用，起不到任何作用。通過(guò)考核，乙類(lèi)藥品使用比例有所下降，但是均次住院費(fèi)用沒(méi)有降低反而上漲。

1.2 乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例對(duì)醫(yī)生用藥的選擇沒(méi)有約束力。臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保需先使用甲類(lèi)藥品、再使用乙類(lèi)藥品的要求都非常清楚，但在醫(yī)療中，由于政府對(duì)醫(yī)院的投入不足，醫(yī)院為了生存，不會(huì)因?yàn)橛袀€(gè)人自付而放棄使用價(jià)格較高的乙類(lèi)藥品，臨床醫(yī)生往往以病情和醫(yī)療需求為由，認(rèn)為有必要使用乙類(lèi)藥品，病人無(wú)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，一般不會(huì)提出異議，再加上使用乙類(lèi)藥品，病人不需要簽字，醫(yī)保部門(mén)也不好干涉。所以，設(shè)置乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例對(duì)臨床醫(yī)生節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用起不到調(diào)控作用。

1.3 乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例使患者對(duì)個(gè)人自付難以理解。使用藥品權(quán)掌握在臨床醫(yī)生手中，病人無(wú)權(quán)選擇，但使用乙類(lèi)藥品患者須個(gè)人先支付部分費(fèi)用，病人要等到結(jié)賬時(shí)才知道。這就造成參保病人對(duì)結(jié)算政策和使用目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品須先自付部分費(fèi)用難以理解。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算操作過(guò)程中只要牽涉到有統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療待遇，先需要剔除個(gè)人先自付費(fèi)用后再進(jìn)入分段結(jié)算，結(jié)算程序復(fù)雜，操作不方便、不快捷、不一目了然。從我市的實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，設(shè)置乙類(lèi)藥品達(dá)不到調(diào)節(jié)和控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，對(duì)臨床醫(yī)生用藥也沒(méi)有約束力，參保人也不理解，建議取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例。

表1 三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

表2 二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

表3 一級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

2 取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例的可行性分析

取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例，符合醫(yī)改原則和方向，不會(huì)給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 不會(huì)加重參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例一般設(shè)置為該藥品的5%-30%，取消以后，可以較明顯地減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其在醫(yī)療體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期，為民減負(fù)，是政府和老百姓共同關(guān)注的重點(diǎn)。乙類(lèi)藥品自付比例的設(shè)置，本身老百姓就不理解，取消后可以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.2 不會(huì)帶來(lái)新的藥品濫用。由于乙類(lèi)藥品自付比例對(duì)臨床醫(yī)生沒(méi)有約束力，所以，取消乙類(lèi)藥品自付比例后，不會(huì)促使臨床醫(yī)生開(kāi)大處方，加之醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取一些針對(duì)性的措施，可以防止新的藥品濫用。

2.3 不會(huì)增加統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。乙類(lèi)藥品個(gè)人自付占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例較小，從株洲市來(lái)看大約為3%左右，通過(guò)政策的合理調(diào)整，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療和藥品費(fèi)用的監(jiān)管，取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付后，不會(huì)造成統(tǒng)籌基金大的負(fù)擔(dān)。

3 取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例的經(jīng)驗(yàn)借鑒

鎮(zhèn)江市從2007年1月1日起，參保人員在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，使用醫(yī)保藥品目錄中的部分乙類(lèi)藥品，取消個(gè)人先自付比例，改為全部按甲類(lèi)藥品規(guī)定支付。

南京市從2009年9月1日起，取消了2009年版《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（衛(wèi)生部令[2009]69號(hào)）中乙類(lèi)藥品的所有個(gè)人自付部分，調(diào)低876條醫(yī)保診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例：取消了330條手術(shù)及臨床常規(guī)診療技術(shù)類(lèi)中個(gè)人自付部分；彩超、檢驗(yàn)、直線(xiàn)加速器放療類(lèi)中222條調(diào)低為10%；血液制品和腫瘤輔助治療項(xiàng)目類(lèi)中48條調(diào)低為40%；輔助檢查、治療技術(shù)類(lèi)中7條調(diào)低為50%。同時(shí)大幅提高醫(yī)用材料醫(yī)保支付上限：體內(nèi)置放、血液透析等26類(lèi)特殊醫(yī)用材料從原來(lái)的40%—60%降低至20%；提高16類(lèi)特殊醫(yī)用材料的支付上限。調(diào)整后可以降低南京參保人員看病負(fù)擔(dān)一個(gè)百分點(diǎn)，即從26%降至25%。

株洲市從2004年開(kāi)始推行單病種包干結(jié)算辦法，對(duì)于單病種包干結(jié)算的病種，取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)，取消乙類(lèi)藥品及特檢特治的個(gè)人先自付比例，在職和退休人員分別按包干標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人自付15%、10%，方便快捷。按臨床路徑實(shí)行單病種費(fèi)用包干，取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付后，并沒(méi)有導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，反而能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。另外，現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，均沒(méi)有乙類(lèi)藥品先自付比例，新農(nóng)合的藥品目錄也沒(méi)有乙類(lèi)藥品，這些險(xiǎn)種都沒(méi)有出現(xiàn)藥品濫用，統(tǒng)籌基金都能安全平穩(wěn)運(yùn)行。實(shí)踐表明，取消乙類(lèi)藥品個(gè)人先自付，不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

4 取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例后的控制措施

取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例后，按醫(yī)院級(jí)別、病種和疾病急、重癥等條件擴(kuò)大藥品限制使用范圍，臨床醫(yī)生可根據(jù)限制范圍使用藥品，使醫(yī)院能做到有章可循。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，取消乙類(lèi)藥品自付比例后，為防止醫(yī)院濫用藥品，主要應(yīng)采取以下控制措施：

4.1 設(shè)置藥品占總醫(yī)藥費(fèi)用考核比例，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控。關(guān)鍵要加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)管，設(shè)置藥品占總醫(yī)藥費(fèi)用考核比例或次均住院藥費(fèi)控制比例。對(duì)用量大、費(fèi)用高的藥品要進(jìn)行重點(diǎn)分析，重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)于濫用藥問(wèn)題，加大考核扣分比重，在年終預(yù)留金返還時(shí)予以重扣，以警示醫(yī)院加強(qiáng)藥品管理，使醫(yī)院真正做到合理用藥。

4.2 發(fā)揮談判團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，降低藥品虛高價(jià)格。對(duì)于常用大宗藥品及單價(jià)昂貴的藥品采取談判方式，發(fā)揮團(tuán)購(gòu)的議價(jià)優(yōu)勢(shì)，降低藥品價(jià)格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與到藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中去，掌握集中招標(biāo)采購(gòu)藥品的底價(jià)，以醫(yī)保團(tuán)購(gòu)的方式，要求定點(diǎn)醫(yī)院在藥品銷(xiāo)售中，對(duì)醫(yī)?；颊呤褂玫乃幤?，只能在物價(jià)部門(mén)規(guī)定的最低價(jià)范圍內(nèi)收費(fèi)，不允許亂加價(jià)亂收費(fèi)，以降低藥品價(jià)格的虛高。

4.3 合理調(diào)整政策，適當(dāng)分擔(dān)自付。取消乙類(lèi)藥品先自付比例后，可以適當(dāng)調(diào)整政策，調(diào)整分段自付比例，找出統(tǒng)籌基金和參保人“雙方負(fù)擔(dān)”的合理平衡點(diǎn)，既不過(guò)多增加個(gè)人自付，又使統(tǒng)籌基金能承受。

4.4 完善付費(fèi)方式，發(fā)揮醫(yī)院控制醫(yī)藥費(fèi)用的主動(dòng)性?？傤~控制、單病種定額包干等付費(fèi)方式的組合，是相對(duì)較好的付費(fèi)機(jī)制，其特點(diǎn)是總量控制，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己。如果醫(yī)院繼續(xù)開(kāi)大處方，用高價(jià)藥，將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大增，超過(guò)總控或定額醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，醫(yī)院將得不償失。所以，實(shí)行總量控制，取消乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例后，同樣可以使醫(yī)院不敢濫用藥，不敢過(guò)度用高價(jià)藥，可以發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)院自我控制醫(yī)藥費(fèi)的主動(dòng)性，從而減少不合理用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

[1]黃燕芬,曹瑋卿.藥品降價(jià)背景下藥品價(jià)格管制研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2008,3.

[2]張杰,李靜湖,葉京云,熊先軍.醫(yī)?；颊咦≡核幤防梅治鯷J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,6.

[3]鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào).部分社區(qū)醫(yī)保乙類(lèi)藥品取消個(gè)人先自付[N].2007-1-23.

[4]中央政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站.來(lái)源于《新華日?qǐng)?bào)》 南京：取消基本目錄乙類(lèi)藥個(gè)人自付2009.9.2.

Empirical Analysis on Effect of the Individual Self- fi nanced Ratio of B Category Drug

Lide Tang, Zongpei Liu, Mingbo Song (Zhuzhou Bureau of Medical Insurance,Zhuzhou,412007)

The basic medical insurance system de fi nes B category drug in order to prevent the abuse of high-priced drug, reduce the medical expense and the payment risk of the overall fund. According to the use of the B category drug, it is found that the cancellation of the individual prepayment of the B category drug has little in fl uence on the payment of medical expense and overall fund .

use of B category drug, medical expense, individual self- fi nanced ratio

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.14

2011-10-31

湯勵(lì)德，株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)、內(nèi)科副主任醫(yī)師,主要負(fù)責(zé)醫(yī)療審核、生育保險(xiǎn)工作。