朱明君 潘 瑋

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險發(fā)展概覽

朱明君 潘 瑋

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險起源于中世紀的行業(yè)互助基金，確立于1883年德國《醫(yī)療保險法》，是世界上第一個社會醫(yī)療保險制度?？v觀德國法定醫(yī)療保險的發(fā)展歷史，可以將其劃分為起源、制度確立、發(fā)展、改革和完善等幾個階段。從覆蓋范圍、籌資、補償、基金運行和監(jiān)管等幾個角度來看，不同發(fā)展階段的法定醫(yī)療保險又各有側重點。

法定醫(yī)療保險;起源;建立;發(fā)展;改革

德國法定醫(yī)療保險（Statutory Health Insurance, SHI）自1883年建立，已經走過一個多世紀。一百多年來，經過不斷改革和完善，法定醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大、補償水平不斷提高，經辦管理更加科學，制度體系日益完善，有力地保障了德國國民的健康。

1 法定醫(yī)療保險的起源

法定醫(yī)療保險起源于德國中世紀時期行業(yè)內部以團結為目的的互助基金?；ブ鸩扇∽栽冈瓌t，由成員繳費形成基金池（fund pool），基金池用于補償成員因疾病或其他偶然因素導致的經濟損失。這一時期的互助基金是自發(fā)式、松散的組織，沒有獨立的法人地位，不同行業(yè)互助基金對疾病的補償內容和方式差異較大。

1794年，《普魯士民法典》（Prussian Common Land law）確立了國民可享有的社會福利體系構架和行業(yè)互助基金的合法地位。法典頒布后，德國政府對互助基金的管理進一步細化，包括：繳費數額與補償水平的對應關系，互助基金的補償范圍和補償水平，互助基金的運行和準入原則以及政府對基金的監(jiān)管等。這些細則的頒布和實施，促使各行業(yè)互助基金的運作模式趨于一致，為法定醫(yī)療保險的建立打下了基礎。

1843年，《貿易法典》（Common Law of Trade）的頒布從法律上明確了各級政府擁有對行業(yè)互助基金運營合法地位的授予權。法典還規(guī)定，在繳費水平不變的前提下，互助基金的繳費由自愿型轉變?yōu)閺娭菩?，同時，還提高了政府資金補助的比例，提高了對患者的補償水平。1849年，德國政府要求特定行業(yè)工人參加強制保險。1854年，地方政府獲得授權，強制沒有購買任何保險的國民參加政府舉辦的保險，強制保險的覆蓋范圍進一步擴大。由此，互助基金強制繳費的理念在德國逐漸形成。該年，德國還出臺了礦工必須參加行業(yè)互助基金的規(guī)定，礦工可以在全國跨地區(qū)選擇互助基金參保，礦工成為德國第一個實現全國皆保的職業(yè)，這一規(guī)定還解決了當時礦工流動較大的疾病保障問題，同時加速了互助基金之間的競爭與合并。外，法律允許各疾病基金在滿足參保人最低補償標準之外，根據基金自身情況提供額外醫(yī)療保障服務。

對于基金征繳，法律規(guī)定雇主和雇員的繳費比為1:2。各疾病基金由各方代表組成的基金委員會管理，各方代表比例與對基金總量的貢獻率相對應，工人因為繳費比例高，因此，在基金委員會代表中所占的比例也較大。

相比行業(yè)互助基金，法定醫(yī)療保險在籌資水平基本不變的前提下，通過政府和雇主資金的少許投入以及加強基金間競爭等手段，大幅提升了產業(yè)工人的疾病保障水平。

2 法定醫(yī)療保險的建立

伴隨第一次工業(yè)革命的到來，在德國資本主義經濟獲得迅猛發(fā)展的同時，產業(yè)工人卻貧困潦倒。互助基金對產業(yè)工人疾病的補償水平很難滿足其基本需求，然而，即使在較低的補償水平下，互助基金仍面臨“收不抵支”的困境。為解決這些難題，1883年，德國通過《醫(yī)療保險法》（Health Insurance Act），正式確立了法定醫(yī)療保險制度。

在覆蓋范圍上，《醫(yī)療保險法》強制工人、手工業(yè)者和商業(yè)雇員參加醫(yī)療保險，同時，將覆蓋范圍擴大到參保者家屬。到1885年，法定醫(yī)療保險已經覆蓋德國約26%的勞動人口，總人口覆蓋率也由制度建立之初的5%提高到10%。

在補償內容方面，《醫(yī)療保險法》詳細規(guī)定了法定醫(yī)療保險的最低補償標準，包括免費藥品、醫(yī)療服務、疾病補貼的時限和喪葬補貼等。此

3 法定醫(yī)療保險的發(fā)展

3.1 作為緩和社會矛盾工具的發(fā)展階段

一如制度建立的初衷，從1883年到第一次世界大戰(zhàn)之前，德國法定醫(yī)療保險在一定程度上僅是政府緩和社會矛盾，維護階級統(tǒng)治的工具。

1883年多數藍領工人被納入到法定醫(yī)療保險體系后，1885年、1892年和1911年運輸工人、商業(yè)雇員、農業(yè)和林業(yè)工人等也分別被納入到法定醫(yī)療保險體系，基本實現了法定醫(yī)療保險對產業(yè)工人的全覆蓋。但是，對于一些低風險人群（better risks），如政府公務員等則未被列入保障范圍，作為弱勢群體的退休人員、無業(yè)者、農民等也被排除在制度之外。

德國通過1884年頒布的《工傷事故保險法》（Accident Insurance Bill ）、1889年頒布的《傷殘和養(yǎng)老保險法》（Old Age and Disability Insurance Bill）等法律，進一步擴大了法定醫(yī)療保險的補償內容，如將疾病補助的時間由13周延長到26周，增加家屬住院看護津貼等。1911年德國又將上述2部法律與《醫(yī)療保險法》合并為《帝國保險條例》（Reich Insurance Ordinance），進一步提高了對患者的疾病補助，并將參保者妻子的分娩納入補償范圍，同時還提供嬰兒哺育津貼等。

《帝國保險條例》還對疾病基金的最小資金規(guī)模進行了限定，并解散了當時眾多的社區(qū)疾病基金（community funds）。疾病基金的數量因此由1913年的21238家縮減到1914年的10004家，降幅超過50%。

3.2 強調社會公平的發(fā)展階段

從第一次世界大戰(zhàn)后到19世紀70年代，德國法定醫(yī)療保險發(fā)展的總體目標沒有發(fā)生過變化，即維護法定醫(yī)療保險社會公平的價值取向。

“一戰(zhàn)”戰(zhàn)敗后，德國建立共和政體，旨在建立一個和平、自由、民主的國家，這一時期的法定醫(yī)療保險也更加注重公平，開始保障弱勢群體。1918年，無業(yè)人員被納入法定醫(yī)療保險。此后，男性參保者的家屬、季節(jié)工、助產士、兒童看護人員等人群也先后被納入到法定醫(yī)療保險體系。不過，法定醫(yī)療保險的補償水平一直沒有得到提高，這一方面是由于一戰(zhàn)后德國經濟凋敝，政府及各疾病基金沒有財力進一步提高補償水平；另一方面也是因為戰(zhàn)后社會矛盾緩和，互助共濟重新成為社會發(fā)展的主導思想。

二戰(zhàn)后，德國分裂為東德和西德。由蘇聯控制的東德，采取了全民免費的國家醫(yī)療保障制度，西德則沿用了戰(zhàn)前的法定醫(yī)療保險。

以西德為代表的德國法定醫(yī)療保險體系在二戰(zhàn)后進一步擴大了保障范圍。1941年退休人員被納入法定醫(yī)療保險，1953年難民、嚴重傷殘人員被納入保障范圍，1957年實現殘疾人全覆蓋。到1972年石油危機發(fā)生前，農民也被納入到法定醫(yī)療保險體系。從“一戰(zhàn)”后到20世紀70年代，德國法定醫(yī)療保險覆蓋人群的比重進一步提升，從1910年的37%發(fā)展到1975年覆蓋全國90%以上的人口。

圖1 德國法定醫(yī)療保險覆蓋范圍變化（1885-1995年）

法定醫(yī)療保險的補償內容在二戰(zhàn)后也逐漸增加。1957年，德國提高法定醫(yī)療保險疾病補助金，同時將疾病預防、兒科篩查納入補償范圍。此外，疾病補償的重點也開始轉變——由補償病人收入損失的現金補貼（sick pay）轉向增加醫(yī)療服務(medical care)的補償。1883年，現金補貼是醫(yī)療服務補償的1.7倍，1955年兩者比值變?yōu)?:4，1977年進一步轉化為1:10。

圖2 疾病基金歷史發(fā)展

4 法定醫(yī)療保險的改革和完善

從1973年到1990年，受石油危機影響，世界各國經濟發(fā)展緩慢。德國法定醫(yī)療保險費用支出因醫(yī)療服務水平的提高和居民需求的剛性增長而大幅提升，這無疑對停滯不前的經濟雪上加霜。為應對這一問題，德國開始著手對法定醫(yī)療保險進行改革，加強競爭并增強公民的責任意識。

4.1 調整補償機制

這一時期最先啟動的改革是縮小法定醫(yī)療保險的補償范圍，部分疾病如普通感冒和一些廉價藥品被保險剔除。同時，提高了醫(yī)療項目（如藥品、牙科整形和配眼鏡等）的自付比例。

進入20世紀90年代，由于東、西德合并，法定醫(yī)療保險覆蓋人數驟然上升，疾病基金更加入不敷出。為應對基金赤字，1992年德國頒布《醫(yī)療服務結構改革法》（Health Care Structure Reform Act），進一步提高了參保者的繳費比例和費用分擔比例。

雖然法定醫(yī)療保險的部分醫(yī)療服務被剔除，但針對弱勢群體和特殊群體的補償范圍和補償水平卻得到了提高，補償總量仍然呈上升趨勢。

4.2 基金競爭及風險平準機制的建立

德國法定醫(yī)療保險同一地區(qū)的同一類型疾病基金之間可能存在激烈的競爭，但是不同地區(qū)，針對不同人群的疾病基金的競爭卻相對較小。

“一戰(zhàn)”后，德國疾病基金的數量從1919年的9145家減少到1938年4524家，1948年疾病基金的數量進一步下降到1760家。此后一直到第一次石油危機發(fā)生前，疾病基金的數量一直呈緩慢下降趨勢。

伴隨基金合并，同一地區(qū)同類基金的數量大幅下降，在這種情況下，各地疾病基金在參保人群上并不存在競爭，基金的參保人數在一定程度上是相對固定的，這極大削弱了疾病基金提高運作效率的動機。1960年，德國最高法院通過法規(guī)，允許病人自由選擇開業(yè)醫(yī)師接受醫(yī)療服務，標志著基金競爭機制的形成。在增加醫(yī)療服務供給競爭的同時，德國政府希望通過賦予國民疾病基金自由選擇權來增加疾病基金之間的競爭。

但該政策的實施結果卻事與愿違：疾病基金并沒有提高效率，相反，疾病基金自由選擇權卻誘使疾病基金爭相采取措施吸引低風險人群投保，而放棄高風險人群，這既違背了法定醫(yī)療保險團結互助的基本原則，也不利于法定醫(yī)療保險的良性運行。

為解決該問題，德國建立了風險平準機制（risk equalization schemes），即通過對疾病基金收入再分配的方式，實現基金間收支上的平衡，以促進基金間競爭。1977年，針對退休工人醫(yī)療保險的風險平準機制建立，這是一種事后的再分配機制，由疾病基金管理委員會根據各基金實際支出數量對基金進行補償。1989年，疾病基金總支出的40%由疾病基金管理委員會事后發(fā)放。1992年，《醫(yī)療服務結構改革法》允許參保人自由選擇疾病基金。1993年，德國又建立了另外一種事前風險平準機制，該機制使用年齡、性別、疾病補償的申請情況、工作能力狀態(tài)等社會人口學因素作為預測個體下一年度醫(yī)療費用支出的調整因子，以此評估疾病基金的收支能力，并根據評估結果對基金總量進行重新分配。1999年，德國風險調劑金總量達到235億馬克，通過再分配，194億馬克支付給了地方疾病基金(local fund)，這其中約有136億來自于替代性疾病基金（substitute fund）。

5 21世紀初的改革

德國在21世紀初對法定醫(yī)療保險的風險平準機制進行了兩次（2002、2007年）重大改革。2002年，德國建立應對高醫(yī)療費疾病支出風險池，用于補償治療費用高昂的疾病，如艾滋病治療等。同時，將風險平準機制與慢性病管理項目相結合，將慢性病管理項目的參加情況作為風險平準機制的一個調整因子。2007年，德國聯邦議院通過《強化醫(yī)療保險競爭法》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）引入基于個體患病率的醫(yī)療費用支出預測因子，進一步增強了風險平準的科學性。

在醫(yī)療服務領域，2000年德國開始建立DRG (diagnosis-related groups)體系，同時，促進一體化醫(yī)療向管理式醫(yī)療轉型，加強對醫(yī)療服務領域的費用控制。在患者方面，2004年出臺的《法定醫(yī)療保險現代化法》（Statutory Health Insurance Modernization Act）允許參保人選擇不同的醫(yī)療服務包，但同時規(guī)定參保人每次看病須支付10歐元的掛號費。在費用監(jiān)督機制方面，加快第三方監(jiān)督機制建設，如2003年德國成立了衛(wèi)生領域質量和經濟性研究所（Institute for Quality and Efficiency in Health Care, IQWiG），其主要職責是對疾病基金涵蓋的藥物和醫(yī)療服務進行量化測評，并通過結果比較找出最優(yōu)項目，為政策的制定提供參考。

[1]Peters,H. Die Geschichte der sozialen Versicherung,Sankt Augustin: Asgard Verlag, 1978,137-168.

[2]The Library of Congress Country Studies and the CIA World Factbook，Germany Development of the Health Care System, http://www.photius.com/countries/germany/society/germany_society_development_of_the_h1372.html.

[3]Reinhard Busse,The German Health Care system,The Common Wealth Fund,2009,28-31.

[4]Manow, P, Der historische Weg der sozialen Krankenversicherung: Von der Behebung sozialer Not zur umfassenden Daseinsfursorge-ein umgekehrter Weg? Heidelberg: Springer, 44, 883–899.

[5]Till Barnighausen, Rainer Sauerborn, One hundred and eighteen years of the German health insurance system: are there any lessons for middle and Low income countries? Social Science and Medicine,2002,54,1559-1587.

[6]韓鳳.它山之石——世界各國醫(yī)療保障制度考察報告[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2007：51-56.

[7]王虎峰.醫(yī)療保障[M]. 北京：中國人民大學出版社，2011: 68-79.

A Summarize of the Development of Statutory Health Insurance in Germany

Mingjun Zhu,Wei Pan (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

Statutory health insurance evolved out of the relief funds that had originated within the medieval guilds. In 1883, German government established the statutory health insurance for the fi rst time through the enactment of Health Insurance Act. From the inception up to today, the development of the system can be divided into several stages as origin, establishment, system improvement, reform and further development, etc.Each stage has its own emphasis when take the coverage, contribution, reimbursement, the management and supervision of the fund into consideration.

statutoryhealth insurance, origin establishment, improvement, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-65-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.18

2011-12-26

朱明君，中國人民大學醫(yī)改研究中心碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院改革。

（本欄目責任編輯：趙永生）