陸 潔 榮建東

（湖南省株洲市醫(yī)療保險處 株洲 412007）

為醫(yī)療保險個人賬戶把脈

陸 潔 榮建東

（湖南省株洲市醫(yī)療保險處 株洲 412007）

從1999年株洲市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，個人賬戶在推行中暴露出諸多問題和缺陷，原來設(shè)計(jì)的增強(qiáng)個人費(fèi)用意識和保障年老時的大病風(fēng)險的初衷難以如愿，陷入保留難、管理難、取消更難的尷尬境地，成為醫(yī)保改革中的一個值得反思和探索問題。

醫(yī)療保險；個人賬戶；問題；建議

株洲市1999年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的方式。建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責(zé)任，即個人要為自己的賬戶繳一部分保費(fèi)，用于支付門診小病費(fèi)用；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。個人賬戶的建立，對于平穩(wěn)解決公費(fèi)、勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國企改革給職工帶來的震動，同時也在一定程度上彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險的不足，使社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。但運(yùn)行中出現(xiàn)的一些問題和缺陷也令決策者和管理者始料不及。盡管學(xué)界和業(yè)界對其去留多有探討，但決斷艱難。

1 個人賬戶存在的問題

1.1 缺乏互濟(jì)功能

經(jīng)過十多年的運(yùn)行，株洲市職工醫(yī)保個人賬戶資金年劃入額和累計(jì)結(jié)余逐年增加。2008年—2010年，劃入額從20540萬元增加到24823萬元，3年增長幅度達(dá)到21%；同期個人賬戶累計(jì)結(jié)余依次提高，2008年為23376萬元，2009年增長到28486萬元，2010年已達(dá)31624萬元；2010年與2008年相比，個人賬戶資金結(jié)余增長35%。而個人賬戶的支出也從2008年的14908萬元，增加到2010年的21684萬元，3年內(nèi)凈增加6776萬元，增幅達(dá)45%。

盡管個人賬戶年劃入額和累計(jì)結(jié)余都呈快速增長態(tài)勢，且絕對額規(guī)模很大，但個人賬戶歸個人所有，不能在群體之間分散醫(yī)療風(fēng)險，降低了醫(yī)療保險的互濟(jì)功能?，F(xiàn)行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍也不合理，統(tǒng)籌基金與個人賬戶不能互相擠占，導(dǎo)致當(dāng)期統(tǒng)籌基金供給減少，支付壓力加大，在參保人醫(yī)療風(fēng)險出現(xiàn)時個人賬戶也不能在住院醫(yī)療費(fèi)用上發(fā)揮減負(fù)作用。

1.2 顯失公平

株洲市職工醫(yī)保參保人群大致分為三類：一是國家公務(wù)員。按政策規(guī)定每年本人一個月的工資標(biāo)準(zhǔn)以鋪底的方式一次性劃入個人賬戶，這部分人的個人賬戶資金積累達(dá)到較高的程度，也是導(dǎo)致個人賬戶資金沉淀過多的主要原因。二是參保繳費(fèi)單位的參保人員。按現(xiàn)行政策把全部個人繳費(fèi)（2%）和一定比例的單位繳費(fèi)劃入個人賬戶，單位繳費(fèi)的劃入比例是46歲以下為0.7%，46歲至退休之前的為1.2%，退休人員為3.4%。這樣劃出幾個年齡段，分別確定不同的記入比例，年齡段越高，記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費(fèi)，但劃入比例最高。三是部分困難企業(yè)和靈活就業(yè)人員，因?yàn)橹话凑呃U納統(tǒng)籌部分的醫(yī)保費(fèi)而沒有個人賬戶。

由上述三類人群不難看出，不同收入、不同年齡、不同單位人群之間存在著明顯的不公平。特別是個人賬戶資金較少的年老、體弱多病者，個人賬戶資金遠(yuǎn)不能滿足需要，花完后需要個人自付大量的費(fèi)用，造成個人負(fù)擔(dān)過重，有些人不得不減少甚至取消合理的醫(yī)療消費(fèi)。而那些因企業(yè)困難或個人收入低而未建個人賬戶的人員感覺自己低人一等，產(chǎn)生了社會不公的抱怨。

1.3 管理成本高，難度大

一是個人賬戶資金劃撥難。參保人員對個人賬戶資金劃撥非常關(guān)注，要求很高，不能錯也不能慢。這種要求當(dāng)然是對的，也完全可以理解。但能否及時劃撥并不取決于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。有些參保單位不能及時繳納當(dāng)月的醫(yī)療保險費(fèi)，導(dǎo)致個人賬戶資金不能及時劃入。株洲市參保人員有個人賬戶的達(dá)20多萬人，其中退休人員占45%。由于參保單位不能按時繳費(fèi)的現(xiàn)象時有發(fā)生，每日都有不少群眾來醫(yī)保部門咨詢或上訪，少則幾人，多則十幾、二十幾人，嚴(yán)重影響日常工作的開展，成為個人賬戶管理中亟需解決的問題。

二是管理成本高。株洲市個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，通過自建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、為參保人發(fā)放個人賬戶卡，參保人持卡就醫(yī)購藥。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，并在結(jié)算過程中對是否合理診治和用藥進(jìn)行監(jiān)督和審核。這樣做，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)監(jiān)管，按照基本醫(yī)療保險三個目錄，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核，增加了人力、財力的投入。有些地區(qū)對個人賬戶少管或是不管，主要原因之一是管理成本高、難度大，需要對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)進(jìn)行大量投入，而且門診治療人次多，監(jiān)督審核工作量大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無力承擔(dān)。放松或放棄管理迎合了參保人“使用方便”的意愿，減少了管理成本，但卻為醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求打開了方便之門，最終加重了患者的負(fù)擔(dān)，損害了參保人的利益。這些都是個人賬戶管理過程中普遍存在的問題。

有些地區(qū)通過銀行系統(tǒng)來管理個人賬戶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)較少甚至完全不對賬戶的使用情況進(jìn)行監(jiān)督、審核，只是要求個人賬戶用于醫(yī)療消費(fèi)。極少數(shù)地區(qū)甚至把銀行的個人賬戶卡設(shè)成普通儲蓄存折（電子錢包），可以提現(xiàn)用于其他消費(fèi)支出。

1.4 個人賬戶的約束作用被削弱

一是刺激醫(yī)療消費(fèi)。雖然個人賬戶屬個人所有，但參保人員對個人賬戶資金的珍惜程度遠(yuǎn)不如對自己手里的現(xiàn)金。個人賬戶的過度積累不僅不利于發(fā)揮對個人醫(yī)療消費(fèi)的約束作用，反而刺激了醫(yī)療消費(fèi)。這在那些積累大量賬戶資金的參保人員身上表現(xiàn)突出。我市每年有個人賬戶的參保人員年均門診次數(shù)、年門診均次費(fèi)用都大大超過社會人群。

二是冒用現(xiàn)象多有發(fā)生。在我市一些醫(yī)院均不同程度地存在冒用問題，主要是沒有個人賬戶的人員常常冒用參保者的個人賬戶。另外，由于退休人員個人賬戶記入比例比在職職工高，而且進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的門檻、統(tǒng)籌基金與個人共付比例又比在職職工低，導(dǎo)致家庭中的年輕人冒用老人的個人賬戶。而醫(yī)生和醫(yī)院出于自身利益的考慮，不太愿意對冒用者進(jìn)行嚴(yán)格核實(shí)。

三是誘導(dǎo)小病大治。一部分人把應(yīng)由個人賬戶支付的費(fèi)用設(shè)法轉(zhuǎn)移到由統(tǒng)籌基金支付，從而削弱了個人賬戶應(yīng)有的約束作用。為了避免使用個人賬戶，人們經(jīng)常小病大治，將可以在門診診治的疾病納入住院治療。雖然經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取措施加強(qiáng)監(jiān)管，并擴(kuò)大納入統(tǒng)籌支付的特殊門診病種數(shù)量，但收效甚微。

2 對個人賬戶的建議

關(guān)于個人賬戶的爭論近年來一直未斷，爭論的焦點(diǎn)不外乎保留、弱化或取消。筆者認(rèn)為，取消，事關(guān)重大，極易引發(fā)強(qiáng)烈反應(yīng)，不可??；保留，又難以發(fā)揮其共濟(jì)作用，且管理難度很大，還產(chǎn)生了誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象；弱化是比較可行的一種選擇，盡管弱化也是保留，但其內(nèi)涵功能發(fā)生了變化，可以起到保留與調(diào)節(jié)、穩(wěn)定人心與改善功能兩種作用。

2.1 適當(dāng)調(diào)整使用范圍和方式，引入互濟(jì)功能

政府應(yīng)控制個人賬戶規(guī)模，適當(dāng)放松對個人賬戶的管制。一是允許并鼓勵個人用賬戶積累資金開展“助保、助醫(yī)”。助保，即用個人賬戶資金為其家庭成員繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)；助醫(yī)，即為患病住院的家庭成員支付醫(yī)療費(fèi)用。助保與助醫(yī)，最終有助于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展。實(shí)際上，助保的政策已經(jīng)實(shí)施，關(guān)鍵要形成制度，最好將職工個人賬戶變?yōu)榧彝ベ~戶，這也符合個人賬戶可以繼承的政策規(guī)定。二是針對目前個人賬戶變“購物卡”主要發(fā)生在健康人群的現(xiàn)象，可在這個人群中通過推廣健康保險來改善個人賬戶的功能。參保人員可用個人賬戶積累資金參與醫(yī)保部門定點(diǎn)監(jiān)管的健康維護(hù)項(xiàng)目。即由綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身醫(yī)療特色，擬定預(yù)防和保健等健康“套餐”，并向醫(yī)保部門提出申請。醫(yī)保部門對申請的健康“套餐”進(jìn)行審查監(jiān)管，由參保人員自愿選擇參與，并可使用賬戶資金支付費(fèi)用。這種健康“套餐”主要是針對某一種疾病，由參保人員通過健康投入，對自己進(jìn)行健康評價，幫助改善健康狀況，減少患病風(fēng)險。株洲市個人賬戶積累資金在500元以上的就有近12000多人，個人賬戶積累額最高者已達(dá)5萬元以上，推廣健康保險有資金基礎(chǔ)。三是允許用個人賬戶積累資金購買補(bǔ)充醫(yī)療保險和大病互助醫(yī)療保險，用來支付統(tǒng)籌基金起付線以下需個人自付和統(tǒng)籌基金中由個人共付的費(fèi)用，提高住院保障水平。鎮(zhèn)江就為個人賬戶積累超過3000元的人員辦理了一份或多份住院補(bǔ)充保險。新加坡也曾針對個人賬戶資金積累較多的情況，允許購買補(bǔ)充保險和大病互助保險。實(shí)際上，只有購買補(bǔ)充醫(yī)療保險，與他人互助共濟(jì)，個人賬戶才能真正起到化解將來大病風(fēng)險的作用。

2.2 強(qiáng)調(diào)個人賬戶的社會屬性，改進(jìn)管理措施

個人賬戶資金不完全是個人繳費(fèi)，還有單位繳費(fèi)，具有一定的社會屬性，政府有權(quán)對個人如何使用賬戶資金進(jìn)行管理。作為強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險制度的一部分，加強(qiáng)對個人賬戶的管理也是政府管理基本醫(yī)療保險的應(yīng)有內(nèi)容。不能因?yàn)閰⒈Ｈ瞬辉甘芄?，就放松甚至完全放任賬戶的使用。

目前，加強(qiáng)個人賬戶管理亟需做好兩件事：一是明確規(guī)定個人賬戶只能支付三個目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，不得用于目錄外的醫(yī)療消費(fèi)，更不能用于非醫(yī)療消費(fèi)或提取現(xiàn)金；二是加強(qiáng)對門診治療的監(jiān)督和對醫(yī)療費(fèi)用的核查，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求，套取個人賬戶資金。

加強(qiáng)個人賬戶管理需要克服兩個障礙：一是參保人不愿受管；二是管理成本過高問題。為此，首先要改變參保人的觀念，使其充分認(rèn)識政府加強(qiáng)賬戶管理是為了保護(hù)他們的利益不受損害。其次，將五項(xiàng)社會保險納入統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息管理的五保合一，降低信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)成本，還可以把社會保障的三個賬戶（養(yǎng)老、醫(yī)療、住房公積金）合并成一個賬戶，節(jié)省管理成本。

針對醫(yī)院、藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，大力推進(jìn)社會監(jiān)督，成立醫(yī)保行為督查小組，讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保行為得到進(jìn)一步規(guī)范。

[1]林楓,范國富.醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式分析思考[J].中國社會保障, 2002(6): 19-21.

[2]陳新中,俞云燕.從新加坡經(jīng)驗(yàn)再看通道式個人賬戶的功能[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(1):28-32.

The Diagnosing for Medical Insurance Individual Account

Jie Lu, Jiandong Rong (Medical Insurance Department of Zhuzhou City Hunan province, Zhuzhou,412007)

From Zhuzhou goverment has established medical insurance system for urban employees in 1999, a lot of problems and defects have exposed during carrying out the individual account. The original design for increasing the consciousness of personal expenses and the original intention for the risk of serious illness in old age is hard to come true. What’s worse, they are sinking into the embarrassing position of the dif fi cult to keep,manage and more dif fi cult to cancel and they are being the problems which are worth to be re fl ected and explored in the reform of medical insurance.

medical insurance, individual account, problems, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.10

2011-12-30

陸潔，湖南省株洲市醫(yī)療保險處基金征繳稽核科副科長，主要研究方向：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶功能轉(zhuǎn)化。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）