楊日輝 黃 品 趙紅煒 黃文東

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251）

輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院天數(shù)少、并發(fā)癥少、手術(shù)直接可視、手術(shù)效果好，已廣泛應(yīng)用于臨床。目前輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)時(shí)常采用腰硬聯(lián)合麻醉，但麻醉穿刺創(chuàng)傷較大且疼痛不適，穿刺操作、測試麻醉平面所需時(shí)間較長，胸段硬膜外穿刺困難較多見。為減少創(chuàng)傷，增加舒適度，我院應(yīng)用喉罩通氣全麻行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級施行輸尿管鏡碎石手術(shù)的患者60例：輸尿管下段34例，輸尿管中段19例，輸尿管上段7例，其中合并腎盂結(jié)石6例，手術(shù)用F9.5和F11.5兩種硬性輸尿管腎鏡，應(yīng)用鈥激光碎石方法[1]。將患者隨機(jī)單盲均分為2組每組30人。分別為：腰硬聯(lián)合麻醉（S-E）組；喉罩全麻（L）組。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間均相似（見表1）。手術(shù)均由同一醫(yī)生操作。其中S-E組1例肥胖患者胸段硬膜外穿刺失敗改為喉罩全麻完成手術(shù)；1例輸尿管下段輸尿管鏡碎石手術(shù)患者不能耐受腎盂探查而改為喉罩全麻完成手術(shù)。這2例退出本研究。見表1。

表1 患者一般情況（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

1.2 研究方法

所有患者為擇期手術(shù)，術(shù)前均禁食8h，所有患者入手術(shù)室前無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后建立靜脈通道。S-E組采用腰硬聯(lián)合麻醉：T10～11行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4.0cm；于L3～4以針內(nèi)針技術(shù)行腰麻穿刺，注入0.5%布比卡因2.5mL，未留置硬膜外導(dǎo)管；麻醉平面固定后給予2%利多卡因3mL為試驗(yàn)量，5min后視麻醉平面加用1%利多卡+0.5羅哌卡因混合液3～6mL，術(shù)中控制麻醉平面在T5水平，視麻醉效果靜脈給予咪唑安定0.02～0.06mg/kg，芬太尼1～2μg/kg輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。L組麻醉誘導(dǎo)前給予阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg靜脈注射，順序給予咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg靜脈快速麻醉誘導(dǎo)后，選擇合適型號一次性喉罩徒手按標(biāo)準(zhǔn)方法置入，聽診雙肺呼吸音清晰、無漏氣后固定喉罩，術(shù)中機(jī)控通氣，必要時(shí)間斷給予維庫溴銨維持肌松，術(shù)中采用丙泊酚4～6mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.05～0.07μg/（kg?min）靜脈微量泵注射維持麻醉；術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳在30～40mmHg，術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸后拮抗肌松藥，分鐘通氣量滿意、清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉開始到手術(shù)開始時(shí)間；術(shù)后隨訪患者麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS），0分為非常滿意、非常厭惡為10分并做記錄；并隨訪術(shù)后惡心、嘔吐、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差分析和秩和檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2 結(jié) 果

麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS）[2]L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）；麻醉開始到手術(shù)開始時(shí)間L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）；排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）。見表2。各組術(shù)后惡心、嘔吐比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS），術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

3 討 論

輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石多由輸尿管梗阻病變引起。輸尿管鏡碎石手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院天數(shù)少、并發(fā)癥少、手術(shù)直接可視效果好、成功率高，患者易于接受。輸尿管鏡碎石手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。

目前輸尿管鏡碎石手術(shù)常用的麻醉方法是腰硬聯(lián)合麻醉，但腰硬聯(lián)合麻醉兩點(diǎn)穿刺創(chuàng)傷較大，穿刺過程疼痛不適，穿刺操作、測試麻醉平面所需時(shí)間較長，胸段硬膜外穿刺困難較多見，而且一旦出現(xiàn)穿刺失敗、麻醉平面控制不佳等意外情況，將大大影響手術(shù)進(jìn)程；另外，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中常需要添加靜脈輔助藥，以減輕牽拉痛和鎮(zhèn)靜，個(gè)別患者會出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐。

喉罩是介于通氣面罩與氣管插管之間的一種新型通氣管理工具，喉罩通氣相比氣管插管有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、患者容易耐受、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步部分取代傳統(tǒng)的氣管插管[3-5]，特別適用于短小手術(shù)的麻醉通氣管理。輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)應(yīng)用喉罩全麻效果確切，避免了椎管內(nèi)麻醉穿刺引起的創(chuàng)傷及疼痛不適，避免了脊神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過程無記憶，大大地提高了手術(shù)的舒適度，患者更容易接受。同時(shí)，丙泊酚有抑制惡心嘔吐的作用，圍術(shù)期少見發(fā)生惡心嘔吐。本研究結(jié)果表明：喉罩全麻與腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)比較具有術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥少，排氣時(shí)間縮短，進(jìn)食時(shí)間縮短，住院天數(shù)減少，優(yōu)點(diǎn)多效果好。

但是，喉罩與氣道的結(jié)合沒有氣管導(dǎo)管嚴(yán)密，可因體位變動而引起氣密性不足或氣道梗阻，術(shù)中必須加強(qiáng)通氣管理，減少體位特別是頭位變動。同時(shí)，對飽胃患者和反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高患者禁用喉罩[6]。

總之，喉罩全麻和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式都能滿足輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)，但喉罩全麻更舒適、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少。

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