胡文凱 羊明智

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

胸腰段爆裂性骨折是一種臨床最為常見(jiàn)的脊柱損傷，多由高能量的暴力引致。骨折位置取決于暴力大小、力量集中位置及作用于脊柱的暴力方向及時(shí)間，脊柱前、中、后柱均可能發(fā)生骨折[1]。該類骨折會(huì)影響脊柱的前中柱，常因碎骨塊后移突入椎管而壓迫脊髓神經(jīng)或馬尾，進(jìn)而造成神經(jīng)功能障礙，多數(shù)需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。一般認(rèn)為，對(duì)于前方爆裂椎體碎骨塊及破碎椎間盤(pán)明顯占據(jù)椎管壓迫神經(jīng)的患者，應(yīng)直接進(jìn)行側(cè)前路減壓，同時(shí)配合前路釘板、釘棒固定。該手術(shù)的目的是除去椎管前方的致壓物以恢復(fù)脊椎正常生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)方法是側(cè)前方減壓、植骨及固定。由于該段脊柱有膈肌、肋骨阻擋，且手術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血量大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，易傷及重要臟器，因此較后路手術(shù)技術(shù)要求更高。近年來(lái)，隨著各種先進(jìn)內(nèi)固定器的研發(fā)與應(yīng)用，脊柱爆裂性骨折減壓、植骨及固定治療的臨床應(yīng)用更加廣泛。我院自2008年6月至2009年12月的胸腰段爆裂性骨折患者前路手術(shù)治療37例，均取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共37例，其中男性22例，女性15例；年齡為22～55歲，平均年齡37.4歲。依患者體征、病史、X線片、MRI及CT檢查進(jìn)行診斷。致傷原因：高處墜落者18例、重物砸傷者11例、交通事故致傷者8例。損傷節(jié)段：T117例、T1211例、L112例、L27例。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：A級(jí)7例、B級(jí)11例、C級(jí)12例、D級(jí)7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～10d，平均時(shí)間為3.5d。所有患者進(jìn)行CT掃描均為爆裂性骨折，CT顯示其椎管占位為40%～88%，平均（58%±4.5）%，X線片顯示Cobb角16°～43°，平均28.6°±4.1°。所有患者均進(jìn)行側(cè)前路手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

處理合并傷，完善影像學(xué)檢查，通過(guò)測(cè)量骨折椎體與相鄰椎體高度及矢狀徑進(jìn)行固定材料的選擇；氣管插管全麻及控制性降壓，正常開(kāi)胸，取側(cè)臥位入路，由壓迫骨塊位置決定左側(cè)或右側(cè)；T11取胸腔腹膜外入路，T12、L1及L2取腹膜外入路；需切除胸11椎或12椎以及上一位椎肋骨頭和近端，以撐開(kāi)器將傷口撐開(kāi)，對(duì)胸椎節(jié)段血管進(jìn)行雙重結(jié)扎；以腰大肌內(nèi)側(cè)緣自上而下進(jìn)行剝離，分離至傷椎下一位的腰椎側(cè)，主要分離椎間盤(pán)附著處，隨后向后牽引腰大肌，顯露腰椎節(jié)段血管，鉗夾、切斷縫扎血管；椎體骨膜下剝離至椎體正前方，后方顯露至椎體后緣及椎弓根，在椎弓根釘入少許克氏針擋開(kāi)腰大肌，充分顯露傷椎及其上下椎；先切除上下椎間盤(pán)，用刮勺由兩頭至中間逐步切除病椎部分，清除椎管內(nèi)嵌入的骨塊，應(yīng)注意硬脊膜的保護(hù)；徹底減壓，顯露出上下椎體終板，以術(shù)前測(cè)量的椎體數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，選擇螺釘并打入，首先安放上下椎體螺栓，距上椎體下緣、下椎體上緣、椎體后緣均為8mm，且與椎體中軸成10°前傾角；于螺栓處安放撐開(kāi)器以撐開(kāi)傷椎，并測(cè)量傷椎高度，于同側(cè)骼嵴處切取相應(yīng)長(zhǎng)度三面皮質(zhì)骨骼骨1塊，或?qū)p壓時(shí)的碎骨塊裝入同長(zhǎng)度鈦網(wǎng)，隨后于上椎下終板與下椎上終板間嵌入骼骨或鈦網(wǎng)，降低腰椎，以適當(dāng)長(zhǎng)度鈦板放置于兩螺栓間，在傷椎的上下椎前方擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘各1枚以達(dá)到固定效果；確定內(nèi)固定物位置后，進(jìn)行切口關(guān)閉并放置引流管，術(shù)后1d～2d拔除引流管；術(shù)后2周內(nèi)患者應(yīng)在腰圍保護(hù)下坐起或執(zhí)拐行走，并主動(dòng)行下肢與膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后隨訪

37例患者均獲得術(shù)后隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后Cobb角恢復(fù)情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況 、椎管占位率變化、骨骼愈合及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后Cobb角恢復(fù)情況

術(shù)前脊柱后突Cobb角平均為28.6°±4.1°，術(shù)后改善為平均8.5°±1.2°。

2.2 術(shù)后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)轉(zhuǎn)歸

手術(shù)前后患者脊髓神經(jīng)功能的Frankel分級(jí)如表1所示。本組患者均無(wú)因手術(shù)造成脊髓神經(jīng)的損傷加重的情況。除A級(jí)中的1例外，A級(jí)中的另2例及B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)患者的脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)恢復(fù)均達(dá)到1～3級(jí)。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便控制多于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后椎管占位率變化

術(shù)后CT顯示所有患者椎管腔擴(kuò)大、損傷部位硬膜囊均無(wú)壓迫。術(shù)前椎管占位40.54%～88.45%，平均占位58.24%±4.56%，術(shù)后椎管占位75.82%～97.31%，平均占位92.58%±4.87%。

表1 手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)

2.4 骨折愈合情況

X線片顯示所有患者植骨位置良好、脊柱序列正常，且螺釘位置滿意，未出現(xiàn)固定失敗與融合失敗。

2.5 并發(fā)癥

本組患者有1例于術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，搶救后復(fù)蘇成功。未發(fā)生內(nèi)臟損傷、大血管損傷、交感神經(jīng)損傷、固定鋼板松動(dòng)及斷釘?shù)取?/p>

3 討 論

3.1 前路手術(shù)適應(yīng)證

由“三柱理論”可知，前柱為前縱韌帶、椎體前1/2及椎間盤(pán)前部，中柱為后縱韌帶、椎體后1/2及椎間盤(pán)后部，后柱為椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)及棘間韌帶。脊柱的穩(wěn)定性取決于中柱的完整。胸腰段爆裂性骨折累及中柱，后路手術(shù)無(wú)法完全去除來(lái)自椎管前方的碎骨塊及破裂椎間盤(pán)組織造成的脊髓壓迫，因此應(yīng)采用側(cè)前方減壓去除致壓物，使脊髓神經(jīng)壓迫得到徹底解除，從而取得良好減壓效果，重建脊髓的穩(wěn)定性[3]。

3.2 前路手術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：前路手術(shù)是于椎前方進(jìn)行直視下操作，骨折部位可充分顯露，因此有助于椎管骨折塊與間隙組織的徹底清除，進(jìn)而恢復(fù)椎骨通暢性，有減壓徹底且不牽拉脊髓神經(jīng)的特點(diǎn)，利于脊髓功能的良好恢復(fù)[4,5]；切除損傷椎間盤(pán)并去除中柱與部分前柱，撐開(kāi)椎體間的高度，于前中柱間植入支撐骨塊，有利于脊柱畸形的矯正，進(jìn)而恢復(fù)椎體高度與脊柱的正常序列；由于固定的是前中柱，內(nèi)固定物承受較小的軸向荷載，椎體、植骨及螺釘鋼板的穩(wěn)定立體結(jié)構(gòu)符合力學(xué)要求，且前路手術(shù)不會(huì)破壞后柱結(jié)構(gòu)，維持了后柱穩(wěn)定性。

缺點(diǎn)：前路手術(shù)解剖層次較多，相鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此較后路手術(shù)損傷更大；腰動(dòng)靜脈的處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致失血量大；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在骼腹下神經(jīng)、骼腹股溝神經(jīng)及胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可能導(dǎo)致硬膜破裂、腦脊漏液及深部感染等問(wèn)題的發(fā)生[6]。

[1]深惠良,曹立,宋紅星,等.前、后路手術(shù)治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(1):16-18.

[2]劉成功.前路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(10):20-21.

[3]王干威,陳海波.胸腰段爆裂骨折的前后手術(shù)入路選擇分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(19):30-31.

[4]陳志平,肖永慶,左朝江.胸腰段爆裂型脊柱骨折前路手術(shù)治療策略[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(29):114-115.

[5]施能槐.前路手術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折18例療效分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(1):128-130.

[6]張廣平,舒鈞.胸腰段爆裂骨折28例前路手術(shù)并發(fā)癥分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(6):88-90.