巫水周 袁國偉 朱才雄 鄭麗芳

廣東省龍川縣老隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東龍川 517300

吻合器環(huán)形痔切除術(shù)后配合中藥坐浴治療Ⅱ～Ⅳ度痔瘡效果觀察

巫水周 袁國偉 朱才雄 鄭麗芳

廣東省龍川縣老隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東龍川 517300

目的 觀察Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者實(shí)施吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（PPH）后配合中藥坐浴的臨床療效。 方法 按照2002年P(guān)PH學(xué)術(shù)研討會制訂的PPH適應(yīng)證篩選出的Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者200例作為研究組，對其實(shí)施PPH配合中藥坐浴治療；將通過歸檔病例查閱到診斷明確選取Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者198例作為對照組，采用傳統(tǒng)的Milligan Morgan手術(shù)方式治療。兩組患者均將術(shù)后疼痛的程度、手術(shù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥情況作為主要觀察指標(biāo)。 結(jié)果 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后的疼痛程度、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論 Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者實(shí)施PPH手術(shù)，具有手術(shù)時間短、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，術(shù)后配合中藥坐浴，可加快患者康復(fù)速度。

Ⅱ～Ⅳ度痔瘡；吻合器環(huán)形痔切除術(shù)；中藥坐浴

痔瘡屬于多發(fā)病和常見病。臨床以20～40歲為多見，而且多數(shù)患者隨著年齡增長逐漸加重[1]，嚴(yán)重影響著患者的身心健康與生活工作。關(guān)于痔瘡的治療，以往采用的傳統(tǒng)的口服用藥、外敷用藥、注射用藥和紅外、冷凍等物理療法，均存在患者疼痛時間長、易感染、復(fù)發(fā)率高、后遺癥多等弊端。鑒于此，我院從2010年1月始，采用吻合器環(huán)形痔切除術(shù)并配合術(shù)后中藥坐浴治療Ⅱ～Ⅳ度痔瘡，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月～2012年3月收治住院實(shí)施手術(shù)治療的痔瘡患者598例。按照2002年吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（PPH）學(xué)術(shù)研討會制訂的PPH適應(yīng)證[2]篩選出Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者200例，對其實(shí)施PPH配合中藥坐浴治療，并設(shè)為研究組。將通過歸檔病例查閱到的1998年1月～2000年12月診斷明確，且采用傳統(tǒng)的Milligan Morgan手術(shù)方式治療的Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者198例作為對照組。其中，研究組男150例，女50 例；年齡 20～76 歲，平均（48.5±6.3）歲；病程時間最長 20年，最短5個月，平均10年；痔瘡：Ⅱ度59例，Ⅲ度70例，Ⅳ度71例，均為混合痔；主要癥狀：肛門不適76例，便血51例，有痔塊突出的73例；既往史：曾用硬化劑治療9例，曾行痔切除術(shù)12例，經(jīng)藥物治療179例；合并有直腸脫垂2例，慢性結(jié)腸炎11例，前列腺增生5例。對照組男147例，女51例；年齡24～78 歲，平均（47.9±6.5）歲；病程時間最長 18 年，最短7 個月，平均9.5年；痔瘡：Ⅱ度64例，Ⅲ度76例，Ⅳ度58例，均為混合痔；主要癥狀：肛門不適74例，便血47例，有痔塊突出的77例；既往史：曾用硬化劑治療14例，曾行痔切除術(shù)17例，經(jīng)藥物治療167例；合并有直腸脫垂4例，慢性結(jié)腸炎14例，前列腺增生7例。兩組患者術(shù)前均對嚴(yán)重的腦血管疾病、肝腎功能障礙、出血性疾病、糖尿病等進(jìn)行了排查。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有病例對實(shí)施PPH配合中藥坐浴治療均知情并同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 患者術(shù)前首先做四檢、心電圖等常規(guī)檢查，并進(jìn)行相應(yīng)心理輔導(dǎo)。然后制訂手術(shù)方案并逐項(xiàng)實(shí)施即：①術(shù)前1 d清潔洗腸，對內(nèi)痔、混合痔患者通過肛門鏡等儀器檢查，讓患者可清晰地看到痔核的大小及多少，并分析PPH手術(shù)的過程。②根椐痔瘡的性質(zhì)、類別施行PPH手術(shù)。手術(shù)的具體方法：采用腰麻，患者取折刀位或截石位，常規(guī)消毒會陰部皮膚和直腸腔。手術(shù)時用無創(chuàng)傷鉗分別在3個母痔處夾住肛緣皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），使痔核及直腸下端黏膜輕度外翻。將特制的用于PPH手術(shù)的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，將肛門鏡縫扎器（PPH吻合器配套產(chǎn)品）插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)。在齒狀線上約4 cm處用2-0進(jìn)口縫線或國產(chǎn)7號絲線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時針做1圈或2圈黏膜下荷包縫合。取出肛門鏡縫扎器，將PPH吻合器張開到最大限度后，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊縫線并打結(jié)。用配套的持線器通過PPH吻合器側(cè)孔將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管，收緊痔吻合器并擊發(fā)。保持其在關(guān)閉頭狀態(tài)約20 s，防止出血。將痔瘡吻合器部分打開，輕輕拔出，檢查吻合環(huán)部位是否有出血，如果有出血，局部外加絲線縫合止血。幾乎所有患者吻合均可一次成功，吻合器切除的直腸下端腸壁為環(huán)形，上下徑為1.5～2.5 cm。術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層，腸壁的深度有荷包，結(jié)扎部（縫線向吻合器腔內(nèi)牽拉的部位）較其他部位深，部分患者可在該部位見到少許肌層組織。術(shù)中拔出吻合器后大部分患者脫出的內(nèi)痔立即回縮到肛管內(nèi)，但脫垂嚴(yán)重的患者，吻合后當(dāng)時仍有部分內(nèi)痔保留在肛管外，術(shù)后第2天完全回縮至肛管內(nèi)。手術(shù)時間一般為8～15 min，術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補(bǔ)液和抗生素，次日起開始半流質(zhì)飲食，改用口服先鋒霉素Ⅳ和甲硝唑2～3 d，術(shù)后第2天開始中藥熏蒸坐浴治療，專人負(fù)責(zé)術(shù)后的隨訪記錄。

1.2.2 對照組 采用Milligan Morgan手術(shù)方式（或稱外剝內(nèi)扎術(shù)），來源于Miles低位結(jié)扎法。該手術(shù)的要點(diǎn)是在腰麻或骶麻后，充分暴露痔核，用血管鉗夾持母痔核11、7、5點(diǎn)位，末端部（齒線處）向外牽拉，使痔核間黏膜充分暴露。用左手虎口部夾持欲切除痔核之血管鉗，將左手食指插入肛門內(nèi)，再用一把血管鉗牽起痔核的肛緣皮膚，并將鉗邊夾持于左手虎口部，使肛緣皮膚顯露，用右手持剪將痔核基底部皮膚“V”字形剪開，剝離“V”字形皮瓣至痔核根部齒線處。內(nèi)痔底部中心進(jìn)針，穿過內(nèi)括約肌下端，內(nèi)痔頂部中心出針，結(jié)扎半側(cè)痔核，再用線在向外牽拉下結(jié)扎另半側(cè)痔核，剪除已結(jié)扎痔的線上部分，使痔核和皮膚部創(chuàng)面開放，肉芽修復(fù)愈合。

1.3 研究組術(shù)后中藥坐浴方劑組成及坐浴方法

術(shù)后中藥坐浴方劑組成：炒槐花25 g、炒側(cè)柏20 g、荊芥穗 20 g、枳殼 10 g、黃連 20 g、黃柏 20 g、地榆 20 g、白及 10 g、海螵蛸10 g。用清水5 000mL浸泡20min后煎煮，先用武火，水沸后改為文火。煮沸30min左右去渣，用特制木桶熏蒸15～20min，后改坐浴10～15min，在術(shù)后第2天開始使用，每日2次。

1.4 主要觀察指標(biāo)

兩組患者主要的觀察指標(biāo)有術(shù)后疼痛的程度、手術(shù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 術(shù)后的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[3]

兩組患者術(shù)后的疼痛分級均參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病學(xué)會會議制訂的3度分類標(biāo)準(zhǔn)。0度：日常狀態(tài)無疼痛感覺；Ⅰ度：肛門部疼痛輕微，不需處理；Ⅱ度肛門部疼痛輕微，經(jīng)服用一般止痛藥可以緩解；Ⅲ度：肛門部疼痛劇烈難忍，表情痛苦，需服用哌定類藥物方可止痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后的疼痛程度、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 見表 1。

3 討論

痔的概念由Thomson于1975年提出，是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，是每個人皆有的正常結(jié)構(gòu)[4]。當(dāng)肛墊病理性肥大、下移而出現(xiàn)脫出肛外、出血、疼痛等癥狀時，即稱為痔病。

Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者采用傳統(tǒng)的治療方法，不能保證良好的效果。傳統(tǒng)的Milligan Morgan手術(shù)方式因術(shù)后需切除痔核，即切除了脫垂的肛墊，使術(shù)后的精細(xì)控便功能受到影響，另外，創(chuàng)口開放，其疼痛明顯及愈合時間延長，創(chuàng)面護(hù)理頻繁等都是突出問題。而PPH手術(shù)則較好地避免了傳統(tǒng)的Milligan Morgan手術(shù)方式的缺陷。

PPH手術(shù)是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術(shù)后痔血供減少。因此，該手術(shù)的確切名稱應(yīng)為“痔上黏膜及黏膜下層環(huán)切肛墊懸吊術(shù)”。另外Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者實(shí)施PPH手術(shù)比較安全，疼痛程度較輕。這是因?yàn)閷?shí)施PPH手術(shù)無需切除肛墊，最大程度保留了肛門正常功能，也就在很大程度上避免了肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。術(shù)中將脫出肛門的痔瘡只是拉回原位，而不適切除痔核。即使截?cái)嘞蛑摊徧峁┭旱难?，也沒有損傷肛周皮膚，組織的創(chuàng)傷最小，甚至無組織損傷，故術(shù)后患者幾乎無疼痛。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，研究組200例患者術(shù)后僅有30例患者表現(xiàn)疼痛較為劇烈，經(jīng)處理很快疼痛緩解。再者PPH手術(shù)因創(chuàng)傷小，甚至幾乎無組織創(chuàng)傷，吻合器環(huán)形切除黏膜均為非開放性傷口，出血少，恢復(fù)快，免除術(shù)后換藥煩惱，可很快恢復(fù)正常生活。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

研究組術(shù)后的中藥坐浴更是對患者徹底康復(fù)起到了良好的促進(jìn)作用。因?yàn)橹嗅t(yī)外治法的獨(dú)特作用，有時是內(nèi)服藥不能代替的。藥物直接作用于病變部位，能在局部直接發(fā)揮治療作用[5]，即運(yùn)用熱療的作用和皮膚黏膜的吸收功能，使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，減輕該處組織的充血，增強(qiáng)新陳代謝和白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，溶解壞死組織。另外，溫?zé)岽碳つ芙档屯从X神經(jīng)的興奮性，減輕炎性水腫，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，減輕深部組織充血，使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛[6]，從而收到明顯的消腫止痛效果。除此以外，皮膚給藥的最大優(yōu)點(diǎn)是避免了藥物對胃腸道與肝臟的損害，同時也避免了胃腸道及肝臟對藥物的影響，從而提高藥物利用度[7]。方中炒槐花可降低毛細(xì)血管的通透性，抗炎，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，具有清熱、涼血、止血功效；炒側(cè)柏性微寒，無毒，入心、肝、大腸經(jīng)，具有涼血、止血、祛內(nèi)濕、散腫毒之功；荊芥穗味平，性溫，無毒，清香氣濃，可清頭目諸風(fēng)，消腫，除諸毒，發(fā)散瘡癰；黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；枳殼行氣之功尚能祛風(fēng)，與槐花、地榆、荊芥穗、黃連、黃柏等同用，以獲清腸疏風(fēng)，利氣止痛等功效；地榆苦寒清降性強(qiáng)，歸肝、胃、大腸經(jīng)，即可涼血止血，又收斂止血，還可解毒斂瘡，促進(jìn)瘡癰腫痛的消散，故用于術(shù)后坐浴，可起到止血、止痛之良好功效；白及味苦、甘、澀，性寒，歸肺、胃、肝經(jīng)，有收斂止血，消腫生肌之功；海螵蛸具有一定的營養(yǎng)功能，可收斂、止血、定痛、除濕斂瘡。上述各藥互為君臣輔佐，藥效珠聯(lián)璧合，故通過坐浴，加快了痔瘡術(shù)后患者的康復(fù)。

綜上所述，Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者實(shí)施PPH手術(shù)，具有手術(shù)時間短、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，術(shù)后配合中藥坐浴更是增強(qiáng)了治療的效果，加快了患者的康復(fù)速度，使Ⅱ～Ⅳ度痔瘡患者的生活質(zhì)量大大提高。

[1]胡德明.中醫(yī)治療痔瘡的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：241-242.

[2]楊新慶，韓進(jìn).混合痔痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討匯要[J].中華外科雜志，2002，4（10）：795.

[3]謝濤.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔的療效觀察[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2010，23（5）：28-29.

[4]姚禮慶，唐競.吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床價值[J].中國肛腸病雜志，2002，22（3）：71.

[5] 吳照云.中藥外敷治療痔疾 42 例[J].中醫(yī)外治雜志，2002，11（1）：36-37.

[6]崔焱.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：353-358.

[7] 趙美玉.中藥熏洗治療肛裂效果觀察[J].四川中醫(yī)，2005，23（6）：66-67.

Therapeutic effect of procedure for prolapse and hemorrhoids combined w ith Chinese herb hip bath in the treatment ofⅡ-Ⅳ degree hemorrhoids

WU Shuizhou YUAN Guowei ZHU Caixiong ZHENG Lifang
Community Hospital of Laolong Town in Longchuan County,Guangdong Province,Longchuan 517300,China

Objective To observe the therapeutic effect of Procedure for Prolapse and Hemorrhoids(PPH)combined with Chinese herb hip bath in the treatment ofⅡ-Ⅳ degree hemorrhoids.Methods200Ⅱ-Ⅳ degree hemorrhoids patients selected in accordancewith indications listed by the PPH symposium in 2002 were chosen as research group and were treated by PPH combined with Chinese herb hip bath;another 198Ⅱ-Ⅳ degree hemorrhoids patients diagnosed by inspection through the archive of cases were chosen as control group and were treated by traditional Milligan Morgan surgical treatment.Pain degree after surgery,time of surgery,average period of hospitalization and postoperative complications were measured asmain index.ResultsStatistically significant differences(P＜0.01)existed in all items as surgery time,pain degree after surgery,average period of hospitalization and the occurrence of postoperative complications,showed therapeutic effects of research group were better than that of control group.ConclusionPPH treatment toⅡ-Ⅳ degree hemorrhoids patients can achieve shorter surgery time,less pain and postoperative complications and faster recovery.With combination of Chinese herb hip bath,PPH surgery can further enhance patients'recovery rate.

Ⅱ-Ⅳ degree hemorrhoids;PPH;Chinese herb hip bath

R657.18

A

1673-7210（2012）12（a）-0105-03

廣東省河源市社會發(fā)展（含其他）科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2010-071）。

2012-08-27 本文編輯：馮 婕）