薛 昀 趙熙婷

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州 450000

2011年我院門診處方點評結(jié)果分析

薛 昀 趙熙婷

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州 450000

目的 通過對門診處方的點評，旨在了解我院門診處方的用藥情況及存在的問題。 方法 隨機抽取2011年1～12月的門診普通成人西藥處方（不包括毒、麻及精神類處方）1 200張，按照《醫(yī)院處方評價管理規(guī)范（試行）》要求點評，并進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 不合理處方共273張，不合理率為22.75%，其中包含書寫不規(guī)范處方167張及用藥不適宜處方106張。 結(jié)論 我院門診用藥基本合理，但仍存在一定問題，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好合理用藥工作，減少不合理處方的發(fā)生率。

處方點評；處方書寫；合理用藥

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制訂并實施干預(yù)和改進措施，是衛(wèi)生部處方質(zhì)量干預(yù)的重要措施和制度[1]。為進一步提高我院合理用藥水平，筆者依據(jù)處方點評相關(guān)規(guī)定對我院2011年門診普通成人西藥處方進行抽樣分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1處方資料

在2011年1～12月的門診普通成人西藥處方（不包括毒、麻及精神類處方）中，對每月16日的處方（如遇16日為法定公休或節(jié)假日時，將抽樣時間提前至公休或節(jié)假日前的一個工作日）抽取100張進行點評，累計1 200張。

1.2 研究方法

結(jié)合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010年版）和《抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)實施細則》，制訂并填寫我院“門診處方點評調(diào)查表”，內(nèi)容包括“年齡、診斷、藥品、抗菌藥物、注射劑、基本藥物品種數(shù)、通用名數(shù)、抗菌藥物使用情況、處方金額、合理性評價”等10項，依據(jù)《處方管理辦法》（2007年5月1日實施）、藥物說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)》，對抽查處方進行逐一審查，明確處方不合理原因，并運用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)WHO合理用藥調(diào)查指標中的“處方指標”統(tǒng)計顯示，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為1.56種，藥品通用名使用率為98.19%，基本藥物使用率為58.00%，抗菌藥物使用率為22.00%，注射劑使用率為11.00%，平均處方金額為145.55元。

2.2 合理用藥情況

1200張?zhí)幏街?，不合理處?73張，不合理比率為22.75%，其中書寫不規(guī)范處方167張（占不合理處方總數(shù)的61.17%），主要表現(xiàn)在臨床診斷漏寫或難以辨認或不準確等，見表1；用藥不適宜處方106張（占38.83%），主要表現(xiàn)在超過7 d用量未注明原因等，見表2。

3 討論

3.1 書寫不規(guī)范處方分析

3.1.1 處方前記問題 處方前記涵蓋著患者的個人信息及臨床診斷，其中診斷是醫(yī)生開據(jù)處方的重要依據(jù)，正確清晰的書寫診斷不僅有利于醫(yī)生準確合理開藥，而且還有利于藥師正確審方及調(diào)配，同時也是尊重患者知情權(quán)的需要[2]。由表1可見，此次點評中較為突出的問題是臨床診斷（占21.25%）。主要問題分析：①我院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，側(cè)重于中醫(yī)中藥，因此中醫(yī)病名時常出現(xiàn)在西藥處方中，如糖尿病寫作 “消渴”、脂肪性肝炎寫作“肝癖”等。②偶有錯別字，或拼音、標點輸入等情況，考慮與我院采用電子處方系統(tǒng)時間較短，部分醫(yī)生系統(tǒng)操作不熟練相關(guān)。③采用中、英文縮寫，主要因為我院門診量多，醫(yī)師工作強度大，且長期養(yǎng)成的書寫習慣，如慢性腎臟?、笃趯懽鳌癈KD-Ⅲ期”等。④無明確診斷，采用“體檢”、“取藥”、“待查”等含糊的詞語。

表1 書寫不規(guī)范處方統(tǒng)計結(jié)果

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計結(jié)果

3.1.2 處方正文問題 正文是處方的核心部分，臨床醫(yī)師必須結(jié)合診斷，患者的年齡、個體差異以及藥品的適應(yīng)證、藥代動力學參數(shù)、不良反應(yīng)等，選取合適的藥物，給予適當?shù)膭┝?、恰當?shù)慕o藥間隔、正確的給藥途徑，任何內(nèi)容的漏寫或錯寫都會直接影響到藥師的調(diào)劑工作及患者的用藥安全。主要問題分析：①正確使用通用名既可有效避免因商品名“一藥多名”而造成的重復(fù)用藥，又可方便醫(yī)患之間對藥品信息的交流[3]。我院電子處方的使用目前仍處于過渡階段，未100%覆蓋全院，因此通用名使用率仍有提升空間。②漏寫藥品劑型，如處方“妥洛特羅 1mg×7×1，sig 2mg外用”。 藥師只能通過用法來判斷是片劑還是貼劑。③用法用量漏寫或不準確，如“青霉素針80萬單位×20支，sig輸液用”，醫(yī)師未注明用量，給藥師及護士的工作帶來不便，同時也增加患者的用藥風險。

3.1.3 處方后記問題 處方是具有法律意義的文書，醫(yī)師及藥學專業(yè)技術(shù)人員的簽名是其在藥物治療過程中的權(quán)利與義務(wù)，并且可以作為追查醫(yī)療事故責任的證據(jù)[4]。我院門診藥房夜間為1人值班，故藥師無雙簽字所占比例較高。

3.1.4 其他書寫問題 抽查中，未發(fā)現(xiàn)超過5種藥品的大處方，單方僅1種藥品的處方747張，占抽樣處方量的59.62%，且平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)明顯低于國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心對北京、武漢、重慶、廣州四個城市藥品狀況調(diào)研的平均數(shù)（2.74個）[5]，有效地降低了不良反應(yīng)事件的發(fā)生率及避免過度治療。

為防止他人隨意修改處方，保證醫(yī)師的處方權(quán)及處方的法律性和時效性，《處方管理辦法》第六條（三）明確指出處方“字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期”。此次調(diào)查顯示醫(yī)師修改后無簽名處方共19張（占6.96%），醫(yī)師應(yīng)給予足夠的重視，避免不必要的糾紛。

我院實施電子處方系統(tǒng)以后，因打印紙張統(tǒng)一為白色，僅在打印前勾選處方類型，故特殊藥品（精二）、兒童用藥、慢性病錯用普通處方的發(fā)生率較前有所上升。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 分析原因：①無指征應(yīng)用抗菌藥物，如“非感染性腹瀉”給予“左氧氟沙星注射液”。②醫(yī)師診斷書寫不完全，如處方診斷為“肝炎”，給予拉米夫定片抗毒治療，復(fù)方甘草酸苷片保肝治療，完整診斷應(yīng)為“慢性乙型病毒性肝炎，肝功能異?！?。③患者點名開藥，造成診斷與處方用藥無相關(guān)性，常見于便民門診，如“高血壓病”給予“維D鈣咀嚼片（迪巧）”等。

3.2.2 用法用量不適宜 將藥物用量控制在安全有效的范圍內(nèi)是合理用藥的前提，藥量過小過大或給藥間隔不當，都會影響藥物的治療效果，甚至增加藥物的不良反應(yīng)[6]。如阿奇霉素為時間依賴型抗菌藥物（即殺菌效果取決于血藥濃度超過其最低抑菌濃度的時間），但單劑給藥后阿奇霉素t1/2長達35～48 h，且研究顯示[7]，阿奇霉素對金黃色葡萄球菌的抗菌后效應(yīng)（PAE）為（3.1±0.5）h，對肺炎鏈球菌的 PEA 為（1.85±0.05） h，對流感嗜血桿菌的 PAE 為（4.00±0.26） h，明顯較其他抗菌藥物的PAE為長（P＜0.01），因此，每日給藥2次是不妥當?shù)?，建議1日1次頓服。

3.2.3 重復(fù)給藥 主要表現(xiàn)在兩方面：①同類藥物聯(lián)合使用，如依巴斯汀、左西替利嗪均為組胺H1受體拮抗劑，常規(guī)抗過敏治療二者選其一即可。②成分相同藥物重復(fù)使用，如復(fù)方甲氧那明（阿斯美，含氨茶堿25mg）與氨茶堿合用無疑使氨茶堿用量疊加，極易發(fā)生中毒現(xiàn)象。

3.2.4 超過7 d用量未注明理由 超7 d用量處方所占比例較大，考慮原因：①我院門診口服藥物為單包裝銷售，不拆零。②來我院就診者中慢性病及外地患者較多，在病情穩(wěn)定的情況下，醫(yī)生多給予15～20 d藥量，以減少患者往來奔波，降低患者就診費用。但醫(yī)師應(yīng)切實執(zhí)行《處方管理辦法》規(guī)定，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，需延長給藥時間者，應(yīng)注明理由。

4 總結(jié)

通過此次處方點評顯示，我院門診處方合格率較低（77.25%），與95%的要求還有較大的差距。為進一步提高我院門診處的質(zhì)量，建議：①停止使用傳統(tǒng)處方，根據(jù)門診實施電子處方后存在的具體問題，完善系統(tǒng)，對于存在前記、正文漏缺或輸入不當?shù)奶幏剑崾咎幏讲煌暾挥璐蛴。粚Υ嬖谟盟幉贿m宜的處方，予以警告并不得保存；同時仍按顏色區(qū)分處方類型。②實施處方點評制度，安排專人定期抽查門診處方，并將結(jié)果刊登于《藥學通訊》，做到獎罰分明。③加強醫(yī)師對《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》的學習，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重視度，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，增強醫(yī)師安全合理用藥意識，既要考慮治療效果，又要保證患者用藥的安全[8-10]。④藥師的工作重點應(yīng)“以患者為中心”。一是提高窗口藥師的業(yè)務(wù)水平，在鞏固藥學專業(yè)知識的前提下補充臨床相關(guān)知識，切實做到“四查十對”，根據(jù)科別、處方診斷、年齡，嚴謹科學調(diào)配、核發(fā)藥品，杜絕差錯，對不合理的處方予以退回改正。二是充分發(fā)揮臨床藥師的作用，深入臨床與臨床醫(yī)師溝通，起到橋梁作用，將每月處方點評的結(jié)果及時反饋給醫(yī)師，以降低類似情況重復(fù)出現(xiàn)[11-12]；同時根據(jù)我院用藥情況，編寫本院的《基本藥物目錄》及《處方集》，為臨床醫(yī)師進行藥物遴選提供幫助；并在門診設(shè)立咨詢臺，提供藥物咨詢及合理用藥知識宣傳，提高患者自身的合理用藥意識。三是使用合理用藥軟件，擴大處方點評范圍，提高樣本量，逐步開展兒科處方、特殊藥品處方、中成藥處方及中草藥處方的點評，切實做到安全、有效、經(jīng)濟地用藥。

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Analysis of the out-patient prescriptions of our hospital in 2011

XUE Yun ZHAO Xiting

Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of He'nan University of Traditional Chinese Medicine,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China

Objective To understand the situation of drug using and problems in our hospital by reviewing the out-patient prescriptions.Methods1 200 western medicine prescriptions of adults(without including drug,hemp and psychotropic prescriptions)in out-patients from January 2011 to December 2011 were randomly selected,and then evaluated in accordance with hospital prescription evaluate management practices(trial).Meanwhile,theResultswere analyzed statistically.ResultsThere were 273 unreasonable prescriptions,including 167 non-standard writing ones and 106 unsuitable drug use ones,which accounts for 22.75 percent of all the prescriptions.ConclusionThe out-patient drug use in our hospital is rational on the whole,but certain problems still exist.So clinical pharmacists should help physicians tomake rational use of drugs,in order to reduce the incidence of substandard prescription.

Prescription review;Prescription writing;Rational drug use

R954

C

1673-7210（2012）12（a）-0124-03

薛昀（1981.8-），女，主管藥師；研究方向：臨床藥學。

2012-06-26 本文編輯：張瑜杰）