劉 怡 陳麗平

江西省吉安市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西吉安 343000

磁敏感加權(quán)成像技術(shù)在腦微出血診療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

劉 怡 陳麗平

江西省吉安市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西吉安 343000

目的 探討磁敏感加權(quán)成像（SWI）在腦微出血（CMBs）影像診斷中的價(jià)值，以及對(duì)臨床應(yīng)用溶栓藥物治療腦梗死可能出現(xiàn)的腦出血潛在危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性。 方法 采用MR掃描儀，對(duì)182例臨床有癥狀的患者進(jìn)行常規(guī)磁共振頭顱平掃T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列及SWI序列掃描，比較各序列對(duì)于腦微出血灶數(shù)量、部位、分布的顯示情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 182例患者中24例存在腦內(nèi)微出血，SWI序列共檢出CMBs病灶172個(gè)；T1WI、T2WI、T2FLAIR 以及 DWI序列檢出 CMBs病灶的數(shù)目分別為 16（9.3%）、30（17.4%）、35（20.3%）、18 個(gè)（10.5%），各序列中CMBs病灶檢出的數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SWI序列與 T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列 CMBs檢出敏感性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。7.0%微出血病灶分布于腦干，4.7%分布于小腦，27.3%分布于丘腦，37.8%分布于基底節(jié)區(qū)，23.3%分布于皮層及皮層下。結(jié)論SWI序列對(duì)CMBs的檢出敏感性高于常規(guī)序列，為目前檢出CMBs的最佳序列，對(duì)腦卒中的治療及預(yù)后判斷具有較為重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦微出血；磁共振成像；磁敏感加權(quán)成像

腦微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）是指顱內(nèi)<5 mm的微小血管病變所致的小出血灶，是一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。CMBs在原發(fā)性腦出血患者中的發(fā)生率為33%～80%，在缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率為26%～68%，在健康老年人中的發(fā)生率為5.0%～7.5%[1]。多發(fā)性CMBs常提示微血管病變已處于末期，易發(fā)生出血。CMBs和很多常見(jiàn)腦血管疾病密切關(guān)系，如缺血性腦血管病變、癥狀性腦出血、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其關(guān)注越來(lái)越多，認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步提高。與常規(guī)磁共振序列相比，一項(xiàng)新的磁共振成像三維技術(shù)——磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可以更好地發(fā)現(xiàn)有無(wú)微小出血灶、溶栓或抗凝治療后是否合并出血，對(duì)臨床的決策起重要作用。本研究的主要目的是利用SWI研究CMBs的影像表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年7月～2012年6月對(duì)182例臨床上有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木、無(wú)力感、偏癱、感覺(jué)障礙、癡呆、意識(shí)障礙等癥狀的患者進(jìn)行磁共振 T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列及SWI序列掃描，病史自數(shù)小時(shí)至10年余不等，發(fā)現(xiàn)CMBs 24例，其中，男14例，女10例，年齡45～82歲，平均（67.8±10.8）歲。

1.2 MR I檢查方法

掃描采用西門(mén)子Magnetom Avanto超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭顱8通道相控陣線圈，橫斷面T1WI、T2WI、T2FLAIR和矢狀面 T1WI。T1WI（TR 500ms、TE 8.4ms），T2WI（TR 5 000ms、TE 89ms），T2FLAIR（TR 9 000ms、TE 89 ms），層厚 6.0mm，層間距 4.0mm，F(xiàn)OV 23 cm×20 cm，矩陣 256×177，掃描 16層；DWI （TR 6 000 ms、TE 67.7 ms）， 層厚 6.0 mm， 層間距 4.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×20 cm，矩陣 256×177，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b）值=0 和 1 000 s/mm2）；SWI（TR 49ms、TE 40ms），翻轉(zhuǎn)角翻轉(zhuǎn)角（FA）15°，層厚 2.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×20 cm，矩陣 256×177，層厚2.0 mm，共掃描56層。采集圖像傳送至工作站進(jìn)行最小密度投影（MinIP）后處理。

1.3 影像分析

利用ADW 4.3工作站軟件對(duì)SWI數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，從而得到SWI圖像。由兩名高年資的中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷醫(yī)師對(duì)常規(guī)掃描序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI）和 SWI序列圖像進(jìn)行對(duì)比分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商后達(dá)成一致意見(jiàn)，①識(shí)別CMBs：在SWI上呈點(diǎn)狀、圓形、橢圓形的低信號(hào)灶；②確定CMBs在顱內(nèi)的位置及其數(shù)量：分別按照位于腦干、小腦、丘腦、基底節(jié)、皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)等部位來(lái)確定CMBs的位置，并將各部位CMBs的數(shù)量（個(gè)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在 24 例 CMBs患者中，T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列對(duì)CMBs病灶顯示均不明顯，見(jiàn)表1。CMBs病灶在SWI序列上數(shù)目最多，24例患者共檢出172個(gè)，其中有4例患者在T1WI序列上檢出CMBs病灶16個(gè)，病灶檢出靈敏度為9.3%；有9例患者在T2WI序列上檢出CMBs病灶30個(gè)，病灶檢出靈敏度為17.4%；有12例患者在T2FLAIR序列上檢出CMBs病灶35個(gè)，病灶檢出靈敏度為20.3%；有6例患者在DWI序列上檢出CMBs病灶18個(gè)，病灶檢出的靈敏度為10.5%。比較各序列檢出CMBs病灶的數(shù)目，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；SWI序列與其他各序列相比，CMBs病灶的檢出率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SWI序列檢出的病灶172個(gè)，多位于基底節(jié)區(qū)，達(dá)65個(gè)（37.8%），其次為丘腦47個(gè)（27.3%），皮層及皮層下 40個(gè)（23.3%），腦干 12個(gè)（7.0%），小腦最少為8個(gè)（4.7%）。24例患者中，在SWI序列上CMBs病灶的形態(tài)多呈點(diǎn)狀、條狀或橢圓形的均勻極低信號(hào)區(qū)，部分病灶信號(hào)不均勻，邊界較清晰，病灶直徑為0.2～0.5 cm；而在T2WI、T2FLAR序列上，分別顯示為圓形或橢圓形的略低信號(hào)強(qiáng)度；在T1WI及DWI序列上分別顯示為橢圓形或點(diǎn)狀的等、低信號(hào)區(qū)。

3 討論

CMBs的最先描述是在1994年MRI的T2加權(quán)梯度回波（GRE序列）臨床運(yùn)用之后，一般定義為：在GRE序列上，表現(xiàn)為均勻一致的橢圓形低信號(hào)區(qū)，直徑一般為2～5mm，并且周?chē)鸁o(wú)水腫帶。若血管間隙、軟腦膜含鐵血黃素沉積以及無(wú)出血的皮層下的鈣化灶被排除了，CMBs病灶即可以被確認(rèn)?；坠?jié)區(qū)或皮質(zhì)下微血管的破裂可以導(dǎo)致CMBs的發(fā)生，大多數(shù)患者無(wú)明顯的臨床癥狀及體征。由于紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物——含鐵血黃素的沉積[2]，導(dǎo)致CMBs在GRE序列上信號(hào)的缺失。皮質(zhì)、皮層下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、腦干和小腦等部位是CMBs的常見(jiàn)好發(fā)位置。

表1 不同MRI序列顯示CMBs病灶數(shù)量及位置情況（個(gè)）

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、高血壓、腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗塞、腦出血等是CMBs的重要危險(xiǎn)因素，其中高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素。在高血壓患者中，主要是收縮壓過(guò)高造成CMBs[3]。高血壓可以引起顱內(nèi)小動(dòng)脈透明變性等，造成血管壁受損，從而使小血管容易破裂出血。本研究中，CMBs患者共24例，其中既往存在高血壓病史的患者19例，同時(shí)合并出血性卒中者12例，出血病變主要位于基底節(jié)、丘腦、大腦皮質(zhì)以及小腦，7例為缺血性卒中患者，以基底節(jié)及放射冠區(qū)的腔隙性梗死病灶為主。小動(dòng)脈纖維素樣變多累及豆紋動(dòng)脈及皮質(zhì)小動(dòng)脈，多由慢性高血壓導(dǎo)致，因而，出血及梗死位置與CMBs一致。本研究中，5例混合性卒中患者均為出血性梗死，是在超急性期接受溶栓治療后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的腦梗死患者。存在CMBs的缺血性卒中患者較無(wú)CMBs的患者更易出現(xiàn)再出血，且隨著CMBs數(shù)量的增加，出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)亦增加。因此，對(duì)于存在少量CMBs的腦梗死患者，在超急性期或急性期接受溶栓治療仍是安全的，而存在多發(fā)CMBs的腦梗死患者則應(yīng)盡量避免進(jìn)行溶栓、抗凝藥物治療，因?yàn)槠溆锌赡茉黾訌浡燥B內(nèi)出血的傾向。通過(guò)分析Framingham研究隊(duì)列中的人群資料（平均年齡為64.4歲），Roob等[4]發(fā)現(xiàn)，CMBs的發(fā)病率約為4.7%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，CMBs發(fā)病率明顯升高。

一般認(rèn)為腔隙性腦梗死與CMBs一樣，也是一種微小血管疾病，隨著小血管病變嚴(yán)重程度的增加，腔隙性梗死的病灶逐漸增多，更有可能發(fā)生CMBs，即CMBs的數(shù)目與腔隙性腦梗死的數(shù)目呈正相關(guān)。腦淀粉性變性（CAA）作為一種小動(dòng)脈的病變，主要是由于在小血管壁上淀粉樣物質(zhì)的不斷沉積，是70歲以上老年人腦葉出血的主要原因。CAA病變常累及皮質(zhì)和軟腦膜的血管，而不累及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦的血管。隨著病情的發(fā)展，血管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如層與層之間形成裂縫、微動(dòng)脈瘤的形成和纖維素樣壞死，導(dǎo)致小血管的破裂，從而引起CMBs[5]。無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素的腦葉出血患者也要考慮CAA的可能。此外，伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病 （CADASIL）也易導(dǎo)致CMBs。Choi等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，31%～69%的 CADASIL 患者具有CMBs。CMBs需與顱內(nèi)鈣化、隱匿性血管畸形、大腦深部的血管瘤（CA）等相鑒別。顱內(nèi)鈣化可見(jiàn)類(lèi)似陳舊性顱內(nèi)出血改變，CT易于檢出，對(duì)稱(chēng)性蒼白球低信號(hào)可能提示鈣化。隱匿性血管畸形可見(jiàn)T1、T2高信號(hào)，以T2低信號(hào)常見(jiàn)。

三維立體GRE-T2*WI序列與傳統(tǒng)二維GRE-T2*WI序列相比，可以檢測(cè)出更多的CMBs[7-9]。然而，SWI序列能更好地顯示CMBs、微小血管和小血管畸形及其他小血管疾病[7]。因此，SWI序列可以發(fā)現(xiàn)在T2*WI上不能顯示的CMBs病灶[8-9]。Nandigam等[9]的研究也證實(shí)，使用SWI序列與GRE-T2*WI序列相比，發(fā)現(xiàn)CMBs的數(shù)目比值約為3∶1。Haacke等[10]研究指出，SWI序列是目前檢測(cè)CMBs最敏感的技術(shù)。Linfante等[11]的研究表明，SWI序列上可顯示出現(xiàn)癥狀2.5 h后的出血病灶，顯示出血病灶的最早時(shí)間是在發(fā)病后23min。

CMBs的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，對(duì)于老年人預(yù)防腦出血具有重要的意義，是有出血傾向的小血管病變的重要標(biāo)志。溶栓、抗凝、抗血小板治療在腦梗死的治療及預(yù)防中起著極其重要的作用。長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療預(yù)防卒中或急性缺血性腦卒中接受溶栓治療的患者，若存在多發(fā)性CMBs，其發(fā)生顱內(nèi)出血或出血轉(zhuǎn)化的幾率將顯著增加[12]。因此，CMBs是腦缺血性卒中發(fā)生再出血的重要預(yù)測(cè)因素和危險(xiǎn)因素，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生[12]。

總之，CMBs是MRI新技術(shù)應(yīng)用之后發(fā)現(xiàn)的一種腦微血管形態(tài)學(xué)改變，SWI序列是目前最敏感的檢測(cè)CMBs的序列，可以反映顱內(nèi)微血管病變的狀況。現(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)充分證實(shí)，SWI序列應(yīng)用于臨床，大大提高了CMBs的檢出率，對(duì)于CMBs在出血性和缺血性腦卒中等疾病中的早期發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后等方面具有重要的臨床意義。

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Clinical app lication value of magnetic susceptibility weighted imaging in diagnosis and treatment of cerebralm icrobleeds

LIU Yi CHEN Liping
Department of Neurology,the Central People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China

Objective To explore the value of MR susceptibility weighted imaging (SWI)in diagnosis of cerebralmicrobleeds(CMBs),aswell as the predictability of the potential danger of recurrent bleeding due to the treatment of cerebral infarction with thrombolyticmedicine.MethodsConventional MR sequences including T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWIsequences were performed in 182 patients as well as SWI sequence.The quantity,location and distribution of the cerebral microbleeds in all MRIsequenceswere compared and statistically analyzed.Results24 in 182 cases had CMBswith a total of 172 CMBs lesions by SWI sequence detection.The detection numbers of CMBs lesions by T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWI sequences were 16(9.3%),30(17.4%),35(20.3%),18(10.5%).There were statistic differences in the detection numbers of CMBs lesions among those sequences(P<0.05).The CMBs detection sensitivity was compared among SWIand T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWI sequences,the differenceswere statistically significant(P<0.05).The locations ofmicrobleeds in brainstem accounted for 7.0%,cerebellum accounted for 4.7%,thalamus accounted for 27.3%,basal ganglia accounted for 37.8%,cortex and subcortex accounted for 23.3%.ConclusionSWIhas higher detection rate than conventional MRI sequences in CMBs detection.This technique is so far the best sequence in detection of cerebralmicrobleeds.SWIprovides important reference for cerebral infarction treatment and evaluation of cerebral infarction prognosis.

Cerebralmicrobleeds;Magnetic resonance imaging;Susceptibility weighted imaging

R743.34

A

1673-7210（2012）12（a）-0094-03

2012-08-13 本文編輯：程 銘）