張文洪 陳文華 邢 偉 王 祁

1.江蘇省江陰市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院放射科，江蘇江陰 214400；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，江蘇常州 213003

多層螺旋CT血管成像在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值

張文洪1陳文華2邢 偉2王 祁2

1.江蘇省江陰市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院放射科，江蘇江陰 214400；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，江蘇常州 213003

目的 通過與三維數(shù)字血管減影（DSA）對比，評價64層螺旋CT血管成像（CTA）對顱內(nèi)動脈瘤尤其是＜3mm動脈瘤的診斷價值。 方法選擇懷疑有顱內(nèi)動脈瘤的310例患者納入研究，所有患者均行64層螺旋CTA和DSA檢查。64層螺旋CTA技術(shù)參數(shù)：120 kV、250mAs、準(zhǔn)直0.75 mm、重建層厚0.75mm和間隔0.4 mm。 結(jié)果 三維DSA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在310例患者中，220例發(fā)現(xiàn)264個動脈瘤。CTA漏診4個動脈瘤，7個動脈瘤在常規(guī)DSA檢查中漏診，但被64層螺旋CTA診斷，均得到三維DSA的證實。64層螺旋CTA診斷＜3mm顱內(nèi)動脈瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別是94.0%、100.0%和97.9%。 結(jié)論 64層螺旋CTA對于顱內(nèi)動脈瘤包括＜3mm動脈瘤是一種準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，可以作為顱內(nèi)動脈瘤診斷的首選影像檢查。

顱內(nèi)動脈瘤；CT血管造影術(shù)；數(shù)字減影血管造影；診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床常見，由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起者約占80%，早期診斷和治療顱內(nèi)動脈瘤可明顯減少致殘和致死率。 數(shù)字血管減影（digital subtraction angiography，DSA）是顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，然而，文獻報道腦血管DSA檢查中伴有0.5%的永久神經(jīng)并發(fā)癥和0.6%的嚴重非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且由于DSA操作時間長，檢查過程中伴有更高腦動脈瘤再出血的發(fā)生率，這些缺點可能限制其應(yīng)用[2]。因此，找到一種準(zhǔn)確微創(chuàng)的影像學(xué)方法評價顱內(nèi)動脈瘤相當(dāng)重要。CT血管成像（CT angiography，CTA）是一種常用的腦血管非創(chuàng)傷性檢查方法。關(guān)于16層螺旋CTA評價腦動脈瘤的研究較多[3-6]，然而，16層螺旋CTA對于<3 mm顱內(nèi)小脈瘤容易漏診。隨著64層螺旋CT廣泛應(yīng)用，64層螺旋CTA受到明顯關(guān)注[7-9]，本研究通過與DSA對比，評價64層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的價值，尤其是＜3mm的小動脈瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2011年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院310例懷疑動脈瘤患者納入研究，男145例，女165例，年齡最小4歲，最大87歲，平均52歲。入院原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）216例，SAH伴有腦室出血和（或）顱內(nèi)血腫47例，顱內(nèi)自發(fā)血腫20例，腦室出血、占位、頭痛和眼瞼下垂27例。

1.2 64 層螺旋CTA檢查

310 例患者使用西門子Somaton Sensation 64層CT掃描機，掃描參數(shù)：層厚0.75 mm，重建間隔 0.40 mm，100 kv和200mAs，掃描范圍從第一頸錐至顱頂。使用高壓注射器團注85～100mL非離子型對比劑三代（350mg I/mL），流率3.5mL/s，動脈期掃描延遲采用Bolus tracking技術(shù)。17例患者因不配合檢查靜脈注射少量鎮(zhèn)靜劑。

1.3 DSA檢查

使用西門子AXIOM Artis dTA數(shù)字血管造影機，經(jīng)股動脈穿刺插管，310例患者均應(yīng)用Seldinger技術(shù)行動脈內(nèi)血管造影，常規(guī)血管造影過程通過標(biāo)準(zhǔn)診斷導(dǎo)管完成，如果懷疑有動脈瘤存在，在導(dǎo)管移出血管前行三維數(shù)字血管造影（3D rotationalangiography，3DRA）。數(shù)字血管造影機的視野是38 cm（前后位）和30 cm（側(cè)位和斜位），空間分辨率為0.32 mm×0.32mm。20例患者因不配合檢查行全身麻醉。

1.4 圖像分析

所有CTA圖像及DSA腦血管造影圖像均由4名神經(jīng)放射學(xué)專家獨立進行分析評價。CT圖像觀察者通過工作站（Leonardo； Siemens Medical Systems）進行血管成像，成像重建方法為容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）和最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）重建，每例患者的圖像分析10～15min（平均12 min）。CTA觀察者在CT工作站上進行評價，測量每個動脈瘤的最大直徑，分成3個等級：大（＞8 mm）、中（3～8mm）和?。ǎ? mm）。 兩名神經(jīng)放射學(xué)專家有重點地評價兩種檢查方法對動脈瘤的顯示能力，如對瘤體定位顯示是否確切，瘤體、瘤頸和載瘤動脈及顱骨結(jié)構(gòu)之間的三維空間關(guān)系等。當(dāng)CTA漏診顱內(nèi)動脈瘤時，3DRA圖像被用來測量動脈瘤的大小。另外兩名神經(jīng)放射科專家在DSA熒光屏和3D工作站 （Syngo Inspace；Siemens Medical Systems）進行評價，其重點評價有無顱內(nèi)動脈瘤，如果有顱內(nèi)動脈瘤則重點評價動脈瘤的位置、大小和形態(tài)等。文獻報道3DRA可以避免常規(guī)DSA的限制[8-10]。因此，在本研究中將3DRA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 9.2統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用四格表評價64層CTA和常規(guī)DSA的假陰性、假陽性、真陽性和真陰性，通過與3DRA結(jié)果進行比較，計算64層CTA和常規(guī)DSA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測率[11]，計算單側(cè)97.5%和雙側(cè)95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

據(jù)3DRA參考標(biāo)準(zhǔn)，310例疑似病例中，69例陰性結(jié)果，動靜脈畸形16例，煙霧病5例，顱內(nèi)動脈瘤220例，其中，1個動脈瘤者185例（圖1），2個動脈瘤者29例，3個動脈瘤者3例，4個動脈瘤者3例。動脈瘤最常見的部位是后交通動脈（33%，88/264），其次是前交通動脈（28%，74/264）。 79%（210/264）的動脈瘤呈囊狀，5%（12/264）的動脈瘤呈梭形，16%（42/264）的動脈瘤呈不規(guī)則形。動脈瘤的平均直徑為5.9mm（1.2～38.0mm），平均瘤體為 4.6mm（1.0～29.6mm），平均瘤頸為 3.5mm（1.1～13.1mm）。

兩名CTA評價者在216例患者發(fā)現(xiàn)260個動脈瘤，漏診4個 （圖1），沒有一例顱內(nèi)動脈瘤被認為是假陽性。兩名CTA評價者結(jié)果一致，見表1。常規(guī)DSA在215例患者中發(fā)現(xiàn)257個動脈瘤，漏診7個（圖2），沒有一例顱內(nèi)動脈瘤被認為是假陽性。常規(guī)DSA檢查診斷動脈瘤的詳細統(tǒng)計資料見表1。雖然64層螺旋CTA檢查結(jié)果不同于3DRA，但是兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13＞0.05）。

表1 64層螺旋CT血管成像和常規(guī)數(shù)字血管減影診斷動脈瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率[%（n1/n2）]

3 討論

目前關(guān)于CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的研究較多，但是許多文獻表明對于顱內(nèi)小動脈瘤CTA診斷的敏感性相對較低。Teksam等[12]利用4層CT檢查了103例患者，共檢出49個小動脈瘤（直徑＜5 mm），對于全部小動脈瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別是85%、65%和79%。Yoon等[13]利用16層螺旋CTA檢查了85例患者，共檢出85個動脈瘤，16層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤總的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.5%、93.3%和92.6%，但是對于直徑＜3 mm的動脈瘤，16層螺旋CTA的敏感性為74.1%和77.8%。另一項研究表明，16層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性和特異性分別都為96.2%和100.0%，對于直徑＜3 mm的動脈瘤，16層螺旋CTA的敏感性為91.7%。目前關(guān)于64層螺旋CTA診斷顱內(nèi)小動脈瘤的敏感性有所提高。Pozzi-Mucelli等[14]利用64層螺旋CTA檢查了29例患者，共檢出26個動脈瘤，其診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性、特異性、陽性、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確率分別為92.8%、100.0%、100.0%、99.4%和 99.5%。McKinney等[8]利用64層螺旋CTA檢查了63例患者，共檢出41個動脈瘤，通過與三維DSA比較研究表明，直徑＜4 mm的顱內(nèi)動脈瘤64層螺旋CTA的敏感性為92.3%，而其對直徑＞4mm的顱內(nèi)動脈瘤敏感性為100.0%。

本研究中64層螺旋CTA診斷＜3 mm的顱內(nèi)微小動脈瘤敏感性為94.0%，較文獻報道有所提高，可能是由于64層螺旋CT技術(shù)提供了更好的后處理軟件，層厚更薄，并縮短了采集時間，此外，還可能與評價專家具有豐富的CTA評估經(jīng)驗密切相關(guān)。本研究中僅有4個動脈瘤被CTA漏診，但當(dāng)圖像進行回顧分析時，其中3個后交通小動脈瘤可以清楚顯示。隨著醫(yī)師經(jīng)驗的增加，漏診這種動脈瘤的機會將會越來越少[15]。另外1個小腦上動脈瘤仍不能明確診斷。分析后交通動脈瘤漏診的可能原因是CTA評價專家將后交通動脈瘤誤認為是動脈圓椎（圖1）。在以往的文獻報道中也發(fā)現(xiàn)有將后交通動脈瘤誤認為是動脈圓椎，或?qū)用}圓椎誤診斷為后交通動脈瘤的案例。小腦上動脈瘤漏診的原因是該小腦上動脈瘤位于動脈遠端且載瘤動脈較細，動脈早期不易清楚顯示，回顧分析DSA動態(tài)圖像也發(fā)現(xiàn)動脈早期不能明確診斷該動脈瘤，這也是本研究中診斷中等大小動脈瘤的準(zhǔn)確性稍低的原因。

在以往的文獻報道中，一般認為傳統(tǒng)DSA可以作為診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6，16]。然而，近幾年3DRA已經(jīng)廣泛應(yīng)用，3DRA和傳統(tǒng)DSA結(jié)合可以比單獨運用傳統(tǒng)DSA發(fā)現(xiàn)更多的腦動脈瘤[17]。另外有文獻中報道，當(dāng)CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤而DSA沒有檢出時，這些動脈瘤將被診斷為假陽性[1，6]。事實上，這種動脈瘤不一定是假陽性，常規(guī)DSA常常會漏診一些非常小的顱內(nèi)動脈瘤。在筆者以前的研究中，有3個小動脈瘤在CTA圖像可以清楚顯示，常規(guī)DSA不能明確診斷，但這3個小動脈瘤患者SAH明顯，臨床高度懷疑有破裂動脈瘤的存在，最后通過外科手術(shù)證實了這3個小動脈瘤存在[4]。在本研究中，有7例小動脈瘤常規(guī)DSA漏診，但CTA和3DRA圖像可以清楚顯示（圖2）。當(dāng)對常規(guī)DSA圖像進行回顧性分析時，其中5個小動脈瘤能夠診斷，但另外2個小動脈瘤仍然不能顯示（圖2）。漏診的主要原因是常規(guī)DSA二維圖像的限制和與動脈瘤直徑較小有關(guān)。如果常規(guī)DSA漏診的小動脈瘤沒有被3RDA證實，這些動脈瘤將會被認為是假陽性。因此，筆者研究認為，3DRA應(yīng)該作為診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

總之，64層CTA對于顱內(nèi)動脈瘤診斷具有很高的價值，能夠作為顱內(nèi)動脈瘤診斷的首選影像學(xué)檢查方法。另外，筆者認為3DRA應(yīng)該作為診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

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Value ofmultislice CT angiography in diagnosis of intracranial aneurysms

ZHANGWenhong1 CHENWenhua2 XINGWei2 WANGQi2
1.Department of Radiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangyin City Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province,Jiangyin 214400,China;2.Department of Radiology,the Third Affiliated Hospital of Suzhou University,Jiangsu Province,Changzhou 213003,China

Objective To assess the diagnostic value of 64-row multislice CT angiography (CTA)for intracranial aneurysms,especially small aneurysms (<3 mm)by comparing with three-dimensional digital subtraction angiography(DSA).MethodsA total of 310 patients suspected intracranial aneurysm were included in this study and successively underwent 64-slice CTA and DSA examination.The 64-slice CTA data acquisition and reconstruction parameters were performed according to the following protocol:120 kV,250 mAs,collimation 0.75mm,postprocessing reconstruction 0.75 mm and interval 0.4 mm.ResultsThree-dimensional DSA was considered as the gold standard,and among 310 cases of patients,264 aneurysms were detected from 220 patients.4 aneurysms were missed when by CTA detection.7 aneurysms were not clearly displayed at conventional DSA,but diagnosed by 64-slice CTA,and allmissed aneurysmswere proved by three-dimensional DSA.The sensitivity,specificity,and accuracy of 64-slice CTA in detecting less than 3 mm aneurysms were 94.0%,100.0%and 97.9%respectively.Conclusion64-slice CTA is an accurate imaging examination for intracranial aneurysms detection including less than 3 mm aneurysms.It can be used as a preferred imaging examination for intracranial aneurysm diagnosis.

Intracranial aneurysm;Computerized tomography angiography;Digital subtraction angiography;Diagnosis

R739.41

A

1673-7210（2012）12（a）-0091-04

江蘇省高校自然科學(xué)研究面上資助項目 （項目編號：11KJB320012）。

2012-08-17 本文編輯：程 銘）