謝素青

（廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

急性左心衰竭是常見的內(nèi)科急癥，以急性肺水腫和心源性休克為主要臨床表現(xiàn)。如不及時有效處理常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，較短時間內(nèi)發(fā)展為意識喪失、呼吸衰竭，進而多器官功能不全甚至死亡。常規(guī)的藥物治療不能迅速改善病情時，應(yīng)及早使用機械通氣進行呼吸支持治療，控制肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭，改善心功能[1]。本院重癥醫(yī)學(xué)科2006年4月至2011年3月對38例急性左心衰竭伴急性肺水腫的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早給予有創(chuàng)機械通氣治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

38例患者，其中男26例，女12 例，年齡42～75 歲，平均年齡68歲， 其中肺源性心臟病16例（42.1%），急性心肌梗死8例（21%），高血壓性心臟病6例（15.8%）， 擴張型心肌病4例（10.5%），感染性心內(nèi)膜炎2例（5.3%），風(fēng)濕性心臟病2例（5.3%），均符合急性左心衰竭合并肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔憩F(xiàn)為端坐呼吸、頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰、呼吸淺促、煩躁不安，伴有口唇、甲床紫紺，聽診雙肺滿布大、中水泡音，心音出現(xiàn)奔馬律，同時有6例出現(xiàn)意識模糊。

1.2 治療方法

38例患者均采用經(jīng)口氣管插管行機械通氣，V-SIMV模式的初始參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率為12～18次/min，潮氣量為8～10mL/kg，吸氣時間為1.2s，I∶E 為1∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，F(xiàn)low Trig為1～3L/min，PEEP為6～15cmH2O，吸氧濃度由100%過渡到40～50%；P-SIMV模式的初始參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率12～18次/m in，吸氣壓力10～20cmH2O，吸氣時間為1.2s，I∶E 為1 ∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，F(xiàn)low Trig為1～3 L/min，PEEP為6～15cmH2O， 吸氧濃度由100%過渡到40～50%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、SPO2及血氣分析結(jié)果，逐漸下調(diào)參數(shù)，治療目標(biāo)是保證SaO2≥90%，PaO2＞60 mmHg，吸氧濃度＜40%。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法

動態(tài)監(jiān)測機械通氣前、后臨床癥狀、呼吸頻率、心率、平均動脈壓（MAP）、動脈血氣分析、SaO2、SPO2、血乳酸、APACHE II等各項指標(biāo)的變化。本資料采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用治療前后自身配對資料t檢驗方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

機械通氣后，38例中的34例缺氧癥狀明顯改善，呼吸困難明顯緩解，心率減慢，雙肺濕啰音明顯減少，治療后次日（24h后）復(fù)查胸片顯示肺水腫明顯吸收。

2.2 主要生化檢測、APACHE II評分指標(biāo)的變化

治療前及治療后3h的主要檢測指標(biāo)變化見表1，從表1可知，除MAP差異不顯著外，其余各項具有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 機械通氣前后主要生化檢測指標(biāo)和APACHE II評分的比較（n=38）

2.3 患者疾病轉(zhuǎn)歸

3 護 理

3.1 心理護理

急性左心衰肺水腫患者在機械通氣治療前因為明顯氣促、憋氣而導(dǎo)致焦慮、恐懼、有瀕死感，對氣管插管有抵觸及恐懼心理。護士必須耐心做好患者及家屬解釋工作，告知患者及家屬行機械通氣能快速有效改善缺氧、迅速緩解急性左心衰的癥狀，增強患者的信心和安全感，使患者積極配合，必要時給予咪唑安定5-10mg鎮(zhèn)靜。

3.2 病情觀察

3.2.1 意識、精神狀態(tài)觀察

加強病情觀察，對清醒的患者建立有效的溝通方式，密切觀察意識、精神狀態(tài)的變化。由于腦組織對缺氧的耐受性很差，機械通氣患者如通氣不足可致缺氧和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為先興奮后抑制的意識改變；若患者出現(xiàn)興奮、面色潮紅、抽搐，應(yīng)警惕過度通氣引起的呼吸性堿中毒。

3.2.2 生命體征觀察

如患者出現(xiàn)皮膚濕冷、血壓下降、脈快等，應(yīng)警惕發(fā)生心源性休克的可能。在使用高PEEP、正壓機械通氣初期，由于胸腔壓力升高，導(dǎo)致回心血量減少、血壓下降、心率增快等，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好記錄，及時報告處理。

3.2.3 血氣分析監(jiān)測

分別在上機前、上機后半小時、每次調(diào)節(jié)參數(shù)后半小時做動脈血氣分析，根據(jù)患者病情變化及動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，以改善缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，維持酸堿平衡。動脈血氣分析監(jiān)測為機械通氣治療中重要的監(jiān)測項目，其結(jié)果是調(diào)整呼吸機參數(shù)的重要依據(jù)，因此，應(yīng)及時準(zhǔn)確抽血做血氣分析。

3.3 藥物治療的護理

3.3.1 常規(guī)抗心衰治療

（1）由四川省發(fā)改委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)編制天然氣分布式能源規(guī)劃。各地市政府在全省“十三五”能源發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)政策指導(dǎo)下依據(jù)當(dāng)?shù)爻鞘锌傮w規(guī)劃、供熱規(guī)劃、熱力電力需求、資源稟賦、環(huán)境約束等條件，因地制宜、統(tǒng)籌謀劃、科學(xué)編制各地天然氣分布式能源建設(shè)規(guī)劃并報省發(fā)改委審批。

予強心、利尿、血管擴張劑等抗心衰治療，認真記錄出入量，使用輸液泵嚴(yán)格控制補液速度，避免補液速度過快過多，增加心臟負擔(dān)。使用微泵泵入血管活性藥，對心率血壓不平穩(wěn)的患者，可及時、精確調(diào)節(jié)血管活性藥用量。

3.3.2 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

對躁動不安、不能耐受氣管插管、不合作、有拔管傾向的患者，除了適當(dāng)約束四肢外，遵囑使用鎮(zhèn)靜劑，增加患者舒適感同時，也可以減輕患者的心肌耗氧量。對嚴(yán)重的急性心力衰竭，特別是伴有焦慮和呼吸困難的患者，早期應(yīng)用嗎啡可達到較好的治療效果[3]。嗎啡在短時間內(nèi)能擴張動脈和靜脈，從而減輕心臟前后負荷，降低肺動脈壓，有利于肺水腫消除。 因此，在鎮(zhèn)靜初期要動態(tài)監(jiān)測心率、血壓變化情況，血壓過低時可通過血管活性藥調(diào)節(jié)。對于需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者，宜用咪唑安定維持。避免鎮(zhèn)靜過深，據(jù)SAS鎮(zhèn)靜評分方法，使患者處于2～3級的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

3.4 機械通氣的護理

3.4.1 觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況

注意患者呼吸與呼吸機是否協(xié)調(diào)，如出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象，是患者因素或是參數(shù)設(shè)置不合理，應(yīng)及時查明原因并給予處理，保證有效機械通氣。

3.4.2 牙墊選擇

宜選用中空型、略硬的牙墊，可避免患者咬閉導(dǎo)管，有利于吸出口腔內(nèi)分泌物。

3.4.3 妥善固定導(dǎo)管

松緊適宜，每班核對并記錄氣管插管的深度，避免導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管引起單側(cè)肺通氣，或過淺導(dǎo)管尖端滑出聲門。

3.4.4 做好導(dǎo)管氣囊管理

每班記錄氣囊壓，用氣囊測壓表進行測量，保證氣囊壓在22～32cmH2O之間。壓力過小，起不到密閉作用，無法保證潮氣量同時，還可引起誤吸的危險。壓力過大，可引起氣管內(nèi)壁粘膜損傷的危險。

3.4.5 保持氣道通暢

及時清除氣道內(nèi)分泌物，吸痰管選用密閉式吸痰管進行吸痰，在吸痰過程中不需與呼吸機分離，不中斷機械通氣，避免肺水腫患者在使用高PEEP時，因分離呼吸機吸痰時PEEP的消失而導(dǎo)致肺泡萎陷、肺泡內(nèi)壓力下降而加重肺水腫的發(fā)生，導(dǎo)致血氧飽和度下降、心率增快等不良反應(yīng)。因此，建議肺水腫的患者吸痰時使用密閉式吸痰管以提高吸痰時患者的安全性。

3.4.6 做好氣道濕化管理

建立人工氣道后，氣道已無自身溫濕化作用。濕化器內(nèi)要加無菌蒸餾水，調(diào)節(jié)水溫在32～37℃，以充分溫濕化氣道，稀釋痰液利于排痰。

3.4.7 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生

機械通氣最主要的并發(fā)癥為呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），VAP的發(fā)生加重缺氧和呼吸功能障礙，使機械通氣的時間延長，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此，正確吸痰、加強人工氣道管理、做好機械通氣相關(guān)的護理對機械通氣的患者顯得尤為重要。

3.4.8 撤機與拔管

患者神志轉(zhuǎn)清醒或明顯好轉(zhuǎn)，心衰癥狀和體征改善，自主呼吸及血氣監(jiān)測恢復(fù)正常，吞咽和咳嗽反射正常，予試停機改為導(dǎo)管內(nèi)給氧1-2h，同時觀察各項生命征，病情無反復(fù)，經(jīng)再次復(fù)測動脈血氣分析正常，即可拔除導(dǎo)管，拔管后予口腔護理，霧化吸入，指導(dǎo)患者進行深呼吸并鼓勵患者咳嗽、排痰。

[1]荊忻,荊忱,馬希剛,等.有創(chuàng)機械通氣在重癥急性左心衰竭治療中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,31(4):484-486.

[2]李忠元,盛傳玲,劉浩,等.急性左心衰竭的診治進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(15):2314-2317.

[3]黃霜華.68例嗎啡治療急性左心衰竭病人的護理[J].全科護理,2010,2 (8):426-427.

[4]蔣文,曾群麗.呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素及護理對策[J].護理學(xué)雜志,2007,22(23):21-22.