陳 德

（海南文昌市慶齡婦幼保健院，海南 文昌 571300）

帆狀胎盤，尤其是并發(fā)前置血管被胎先露壓迫或破裂出血時(shí)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)，新生兒窒息或新生兒死亡，極易引起醫(yī)療糾紛[1]。早期診斷和及時(shí)處理可使圍生兒獲得較好的預(yù)后。超聲產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷帆狀胎盤并準(zhǔn)確篩出前置血管非常重要，為此我們將2004年1月至2010年8月在我科行彩色多普勒超聲產(chǎn)前檢查且產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤的患者聲像圖進(jìn)行回顧性分析，目的是探討超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2004年1月至2010年8月，在我院產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤且在我科行彩色多普勒超聲產(chǎn)前檢查的孕婦32例。年齡為18～42 歲，平均25.6歲，胎齡13～36周，平均25+4周，雙胎（包括雙胎之一流失）3例。

1.2 儀器

采用Sequoia 512、IU22、GE-E8彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6MHz；腔內(nèi)探頭頻率5～8.5MHz。

1.3 方法

檢查時(shí)孕婦取仰臥位，對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)或系統(tǒng)掃查后，重點(diǎn)觀察臍帶根部與胎盤連接部位的位置關(guān)系及追蹤臍血管的走形及分支情況，對(duì)有可疑血管前置病例行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察胎兒先露部前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管橫跨，并用頻譜多普勒檢測(cè)橫跨血管的血流頻譜的情況等。臨床診斷帆狀胎盤標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版，所有病例在剖宮產(chǎn)或陰道分娩后仔細(xì)觀察胎盤，并行病理檢查。

1.4 隨訪孕婦分娩方式及圍生兒結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果

臨床產(chǎn)后診斷帆狀胎盤例32例，超聲診斷帆狀胎盤22例，漏診6例，4例誤診為球拍狀胎盤。帆狀胎盤合并血管前置16例。雙胎（包括雙胎之一流失）3例。

2.2 超聲聲像圖特征

帆狀胎盤典型聲像圖表現(xiàn)：彩色多普勒超聲顯示臍帶根部入口遠(yuǎn)離胎盤實(shí)質(zhì)，并在胎膜下延伸至胎盤實(shí)質(zhì)再分支(圖1)。并血管前置時(shí)，還可見胎膜下移行血管跨過宮頸內(nèi)口，脈沖多普勒探及臍動(dòng)脈血流頻譜。

圖1 顯示臍帶根部入口處遠(yuǎn)離胎盤

2.3 圍生兒結(jié)局

24例行剖宮產(chǎn)，8例經(jīng)陰道分娩，活嬰30例，2例新生兒死亡；其中雙胎2例。

3 討 論

帆狀胎盤（velamentous placenta）既臍帶帆狀附著，是指臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，由于膜內(nèi)臍血管無華騰膠保護(hù)，易并發(fā)臍帶血管破裂和栓塞[2]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.24～1.8%[3]。帆狀胎盤最大的危險(xiǎn)是合并前置血管。前置血管一旦發(fā)生壓迫或破裂，會(huì)致宮內(nèi)胎兒缺氧或急性失血、短期內(nèi)窒息死亡；圍生兒病死率可高達(dá)58%～73%[4]。改善圍生兒預(yù)后最理想的辦法就是產(chǎn)前明確診斷并適時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

超聲是目前最常用的產(chǎn)前診斷帆狀胎盤方法。超聲系統(tǒng)地檢查胎兒附屬結(jié)構(gòu)狀況在帆狀胎盤篩查中具有重要價(jià)值，國(guó)外有學(xué)者建議中孕期觀察臍帶根部附著位置應(yīng)作為常規(guī)產(chǎn)前檢查[5]。妊娠晚期，由于孕周、羊水、胎兒位置和胎盤位置影響，部分臍帶根部胎盤入口處顯示困難，胎盤帆狀附著及并發(fā)血管前置較易漏診。因此筆者認(rèn)為宜就早進(jìn)行帆狀胎盤篩查，在中孕期能顯示胎盤全貌，很好顯示臍帶根部胎盤入口，并注意觀察宮頸內(nèi)口處彩色多普勒是否探及一條血管跨過宮頸內(nèi)口，頻譜多普勒檢測(cè)為臍動(dòng)脈頻譜，對(duì)可疑病例行陰道超聲檢查，提高血管前置的檢出率；國(guó)外也有學(xué)者甚至于孕早期（孕9～11周）經(jīng)陰道超聲檢測(cè)來觀察臍帶根部附著位置[6]。本文漏診6例，分析原因：①孕周過大，胎盤位于后壁，顯示困難，且未行陰道超聲檢查觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；②檢查過程中忽略了臍帶根部胎盤入口處的檢查，未完全掃查胎盤全景。

產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤需要與下列疾病鑒別：①球拍狀胎盤，球拍狀胎盤是臍帶根部胎盤入口處位于胎盤邊緣，約7%的妊娠臍帶入口為偏中央型，臍帶入口距胎盤實(shí)質(zhì)邊緣＜2cm[7]；此型易與帆狀胎盤混淆，臍帶根部胎盤入口處與胎盤的位置關(guān)系是關(guān)鍵；在檢查過程中，受孕婦條件和胎兒大小、胎盤位置及胎盤邊緣血池影響，很難全面顯示入口處與胎盤的關(guān)系，這就是本文4例誤診為球拍狀胎盤的主要原因。②副胎盤，主胎盤與副胎盤之間有胎膜和血管相連，部分會(huì)合并血管前置，此時(shí)如能追蹤前置的血管與臍帶根部入口處臍血管關(guān)聯(lián)不大，就可以排除帆狀胎盤；③輪狀胎盤，輪狀胎盤為胎盤邊緣向羊膜腔內(nèi)卷曲，分為完全性輪狀胎盤和部分性輪狀胎盤，有些輪狀胎盤的臍帶入口處位于向羊膜腔內(nèi)卷曲的胎盤子面邊緣，需與帆狀胎盤鑒別，此時(shí)應(yīng)以臍帶入口處做360°的掃查，可見入口處周圍有胎盤組織；④膜狀胎盤，胎盤附著范圍廣泛，較薄，通常厚度＜2cm，臍帶入口位置要仔細(xì)尋找。

帆狀胎盤并發(fā)血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征[8]。產(chǎn)前超聲一旦診斷本病，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，術(shù)中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒；宮口已開全、胎兒可短時(shí)間內(nèi)娩出者可選擇陰道助娩方式，立即行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，分娩結(jié)束后，即刻補(bǔ)充血容量，斷臍前將臍血擠向胎兒側(cè)，斷臍后可胎盤血經(jīng)臍靜脈回輸給新生兒。有報(bào)道，臨產(chǎn)前未診斷帆狀胎盤血管前置的病例，圍生期兒病死率高達(dá)58～100%[9]；因此早發(fā)現(xiàn)，早處理，可降低圍生兒病死率。一但診斷帆狀胎盤，一定要追蹤臍血管的走形，并注意其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。經(jīng)陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況，對(duì)帆狀胎盤并發(fā)血管前置的早期診斷及時(shí)處理有重要價(jià)值[10]。

4 結(jié) 論

產(chǎn)前超聲檢查能直接顯示臍帶根部胎盤入口與胎盤的位置關(guān)系，并判斷是否并發(fā)血管前置，是診斷帆狀胎盤及篩查血管前置的首選方法。產(chǎn)前系統(tǒng)篩查時(shí)注意對(duì)胎兒附屬結(jié)構(gòu)的全面掃查，并注意與相近病例的鑒別，可以提高帆狀胎盤及并血管前置的檢出率，對(duì)于臨床選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞剑哂兄匾闹笇?dǎo)價(jià)值，從而降低圍生兒病死率。

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