蔣上春

（永州東安縣中醫(yī)院外科，湖南 永州 425900）

出口梗阻型便秘是一種常見的消化道疾病，直腸套疊脫垂和直腸前突是常見原因[1,2]。很多手術(shù)針對(duì)這兩種病因療效不盡人意，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)于2004年起被應(yīng)用于治療該疾病，療效不錯(cuò)?，F(xiàn)對(duì)我院應(yīng)用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療的80例患者的情況做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2011年8月我院采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘患者 80例（女50例，男30例）。年齡30～75（平均50.1）歲。病程2～38年，平均12.1年。所有患者在手術(shù)前經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影。

1.2 方法

患者于手術(shù)前一天下午行腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇或硫酸鎂。取折刀位，經(jīng)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。使用管型的痔吻合器經(jīng)肛門放入擴(kuò)肛器并進(jìn)行固定，用絲線（7號(hào)）在齒線上2～4cm處的直腸前壁行4個(gè)直腸半周全層荷包縫合，各荷包間距1cm左右。在直腸內(nèi)將擋板置于擴(kuò)肛器后方，可以有效防止直腸后壁的粘膜滑進(jìn)吻合器的釘倉(cāng)。將第一把吻合器置入，并用線鉤從吻合器的側(cè)孔里將線尾端拉出，收緊荷包線將直腸的前壁拉入釘倉(cāng)。擊發(fā)過后拿出吻合器，將粘膜橋剪短，認(rèn)真對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，如果有出血且呈現(xiàn)搏動(dòng)性，進(jìn)行縫扎止血。之后，在直腸的后壁做2個(gè)半周全層荷包縫合，在直腸內(nèi)將腦壓板置于擴(kuò)肛器之前，按照第一次吻合的方法進(jìn)行第二把吻合器的更換。手術(shù)后肛管置留1～2d，并禁食1～2d，行抗生素和靜脈補(bǔ)液2d。

1.3 確定觀察的指標(biāo)和療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)指標(biāo)包括使用時(shí)間、并發(fā)癥、標(biāo)本的病理檢查；②手術(shù)后疼痛評(píng)分：疼痛劇烈且不能耐受10分，沒有任何疼痛0分，同時(shí)對(duì)止疼藥的使用進(jìn)行記錄；③采用隨訪的方式對(duì)手術(shù)前后的癥狀進(jìn)行比較，包括排便困難或有梗阻感、里急后重感、需要輔助排便、服用藥物排便、需灌腸排便等，對(duì)手術(shù)前后各種癥狀的發(fā)生情況作比較，同時(shí)量化評(píng)分比較各種癥狀，表1為各種癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；④調(diào)查總體的滿意度[3]：患者對(duì)治療的整個(gè)過程、手術(shù)后的恢復(fù)情況、療效和安全性綜合評(píng)分，0～10分，相當(dāng)滿意10分，很不滿意0分?？偸牵?次/天；經(jīng)常為＜1次/天，＞ 1次/周；有時(shí)為＜1次/周，＞1次/月；很少＜1次/月。

1.3 結(jié)果的統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 10.0軟件對(duì)結(jié)果中的數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)比較各癥狀手術(shù)前、手術(shù)后緩解率，若P＜0.01認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)平均時(shí)間30min（20～55min），標(biāo)本切除前壁平均為3.4cm（2.6～4.7cm），后壁平均為3.0cm（1.9～4.1cm），組織學(xué)檢查所有標(biāo)本均深達(dá)肌層。手術(shù)4天后經(jīng)VAS評(píng)分平均為2.8分（0～8分）。當(dāng)天口服止痛藥的患者10例，當(dāng)天肌肉注射鹽酸布桂嗪110mg的患者有3例。對(duì)所有的患者進(jìn)行平均7個(gè)月的隨訪（4～17個(gè)月）。4例患者吻合口有輕度炎癥，導(dǎo)致排便的時(shí)候有輕度的疼痛，沒有發(fā)現(xiàn)其他的并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)后的療效

手術(shù)前和手術(shù)后各種癥狀的例數(shù)和評(píng)分情況的對(duì)比見表3。所有患者的綜合滿意度平均評(píng)分8.0分（0～10分）。

表1 手術(shù)前與手術(shù)后梗阻型便秘患者的臨床情況比較（±s）

表1 手術(shù)前與手術(shù)后梗阻型便秘患者的臨床情況比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后 P值臨床情況 例數(shù) 評(píng)分 例數(shù) 評(píng)分排便困難 77 3.36± 0.44 20 0.90± 1.02 ＜0.01排便梗阻感 59 3.34± 0.22 18 0.86± 1.44 ＜0.01里急后重感 60 3.21± 0.24 28 1.13± 0.74 ＜0.01手輔助排便 39 2.53± 0.48 12 0.32± 1.03 ＜0.01服用瀉藥 58 3.99± 0.52 10 0.65± 0.65 ＜0.01灌腸或使用開塞露 40 2.96± 0.42 6 0.36± 0.88 ＜0.01

3 討 論

出口梗阻型便秘的原理具體介紹如下：通過使用經(jīng)肛雙吻合器的技術(shù)，使用第一把吻合器于直腸的前壁將直腸前突的突出部分和脫垂套疊的前半部分切除，第二把吻合器在直腸的后壁將脫垂套疊的后半部分切除，并完成吻合。這一手術(shù)糾正了直腸的脫垂套疊和直腸前突兩種解剖上的異常，在理論上比傳統(tǒng)的手術(shù)有更好的療效。經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)肛門、經(jīng)腹或經(jīng)陰道等傳統(tǒng)的手術(shù)大多只針對(duì)直腸脫垂套疊或前突中的一種解剖上的異常，但是很多出口梗阻型便秘患者會(huì)同時(shí)存在這兩種解剖上的異常，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的療效造成明顯的影響。這一組病例經(jīng)過影像檢查顯示同時(shí)有兩種異常解剖的有58人（72%）。本組調(diào)查的患者手術(shù)所用時(shí)間段、手術(shù)后疼痛很少，而且術(shù)后留置肛管和擴(kuò)肛導(dǎo)致疼痛，所以大多不需要經(jīng)止痛治療。3例患者當(dāng)天肌肉注射鹽酸布桂嗪110mg來止痛，原因是擴(kuò)肛導(dǎo)致發(fā)生肛裂，之后可以自行愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肛雙吻合器技術(shù)治療出口梗阻型便秘的常見并發(fā)癥有直腸憩室、盆腔感染、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、肛門失禁等。4例患者吻合口有輕度的炎癥，導(dǎo)致排便的時(shí)候有輕度的疼痛，沒有發(fā)現(xiàn)其他的并發(fā)癥。經(jīng)肛雙吻合器技術(shù)治療出口梗阻型便秘具有操作容易、創(chuàng)傷很小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且具有很好的近期療效，但是需要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)癥。如果明確便秘的主要原因是直腸粘膜的脫垂套疊、前突就可以考慮手術(shù)。但是，這種手術(shù)的應(yīng)用剛剛處于初始階段，尚需要更多的調(diào)查研究來對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。

[1]張斌,趙克.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘[J].腹部外科,2011,24(3):144-145.

[2]Pe8catori M,spyrou M,Pulvirenti d’urso A.A pmspective evaluation of occult disorders in obstnlcted defecation using the‘iceberg diagram’[J].Colorectal Dis,2007(9):452-456.

[3]丁健華, 趙克.吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)治療出口梗阻型便秘的療效研究[J].中華普通外科雜志,2009,24(3):249-250.