羅 巖 徐 雁 周杜娟

（安徽省宿州市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 宿州 234000）

重度子癇前期是嚴(yán)重威脅母嬰健康的疾病之一，尤以早發(fā)型重度子癇前期的影響為甚，其最佳的治療方法就是終止妊娠。但是，由于發(fā)病時(shí)間的不同，過早終止妊娠對(duì)胎兒有著嚴(yán)重影響，因此在最大限度的確保孕婦健康情況下，采取期待治療就有著重大意義。本文以我院從2008年6月起至2011年3月收治的67例早發(fā)型重度子癇前期患者為分析對(duì)象，通過具體分析，探討在治療早發(fā)性重度子癇前期時(shí)選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響，并確定對(duì)不同發(fā)病時(shí)期的孕婦能夠采取的最優(yōu)治療方式，為以后的臨床施治提供有益的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將2008年6月至2011年3月我院共收治的67例孕28～33+6周早發(fā)性重度子癇前期病例作為研究對(duì)象,其中初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷[1]，發(fā)?。?4周者診斷為早發(fā)性重度子癇前期，排除慢性高血壓、慢性腎病、腎病綜合征等妊娠合并癥，剔除入院時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥不宜期待治療者和死胎者。

1.3 治療方法

臨床對(duì)早發(fā)性重度子癇前期孕婦采用以下方案：①解痙：首選25%硫酸鎂5g加入10%葡萄糖100mL30min滴完，之后25%硫酸鎂60mL加入5%葡萄糖500mL靜滴，1～2g/h維持。②降壓：當(dāng)BP≥160～100mmHg，酚妥拉明或硝酸甘油或拉貝洛爾降壓，使BP維持在140～150/90～100mmHg。③鎮(zhèn)靜：安定或魯米那。④促胎肺成熟：地塞米松10mg肌內(nèi)注射Q/d×2d，一周后可重復(fù)使用。⑤改善低蛋白血癥，必要時(shí)利尿；⑥改善微循環(huán)，降低血液黏度：丹參或低分子肝素鈉等；⑦計(jì)劃終止妊娠前積極與新生兒科協(xié)作，新生兒出生后轉(zhuǎn)新生兒科治療。

1.4 孕婦監(jiān)測(cè)

治療期間密切觀察患者病情變化，測(cè)BP Q2～4h，出入水量監(jiān)測(cè)，尿蛋白定性Qd，定量Q3d，每周測(cè)一次肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖，血脂，凝血功能、眼底檢查、ECG，心臟彩超等.

1.5 胎兒監(jiān)測(cè)

每日行胎心率，胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，每周一次B超檢查胎兒生長(zhǎng)情況，羊水及臍動(dòng)脈血流，NST隔日一次。

1.6 終止妊娠指征及方式

妊娠≥28周經(jīng)治療病情穩(wěn)定者盡量延長(zhǎng)至33周后終止妊 娠。若出現(xiàn)血壓控制持續(xù)不穩(wěn)定、子癇、心功能不全、肝腎功能進(jìn)行性損害、眼底改變，腦血管病變，低蛋白血癥加重，胎盤早剝、HELLP綜合征、胎兒窘迫、胎兒停止生長(zhǎng)2周等情況則考慮終止妊娠。終止妊娠的方式根據(jù)胎兒存活概率及孕婦情況決定，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局

67例早發(fā)性重度子癇前期病例均保守治療，延長(zhǎng)妊娠天數(shù)2～13d后終止妊娠，平均終止妊娠時(shí)間32.6周，新生兒死亡1例，獲66個(gè)成活新生兒，新生兒成活率98.51%（66/67）。

2.2 孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況

67例病例中并發(fā)癥發(fā)生率 其中低蛋白血癥22 例，肝功能損害5例，心功能不全8例，胎死宮內(nèi)1例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例，胎盤早剝2例，產(chǎn)后出血6例，產(chǎn)后子癇1例，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限15例，HELLP綜合征1例，眼底改變2例，除去有多種并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生者，共計(jì)33例，并發(fā)癥發(fā)生率為49.25%。詳見下表1。

表1 孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

結(jié)果顯示，早發(fā)性重度子癇前期患者易于出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在母體方面，易發(fā)生低蛋白血癥、心功能不全，肝腎功能損害、HELLP綜合征、胎盤早剝、心力衰竭等。本文母體并發(fā)癥中以低蛋白血癥占第一位，心功能不全占第二位。在圍產(chǎn)兒方面，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝等。本文胎兒并發(fā)癥中胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限占第一位，說明早發(fā)性重度子癇前期患者更易引發(fā)胎盤功能減退，從而影響胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，并進(jìn)一步引起胎兒窘迫（本文胎兒宮內(nèi)窘迫占圍產(chǎn)兒并發(fā)癥第二位）。67例病例均在嚴(yán)密觀察下先予保守治療，后因終末器官嚴(yán)重并發(fā)癥或母體癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能得到有效改善或胎兒宮內(nèi)窘迫而及時(shí)終止妊娠，獲得了較高的新生兒成活率（98.51%）。出現(xiàn)產(chǎn)后子癇1例，發(fā)病率為1.49%，無孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生，表明早發(fā)性重度子癇前期病例在進(jìn)行期待治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)間，同時(shí)證明適宜地保守治療早發(fā)性重度子癇前期對(duì)改善圍生兒結(jié)局是一種較安全且行之有效的治療手段。

早發(fā)性重度子癇前期的定義目前國(guó)際上尚無統(tǒng)一的時(shí)間界定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》所給定義為34周之前發(fā)病者為早發(fā)性重度子癇前期[1]，但也有學(xué)者將在32周以前發(fā)病者定為早發(fā)型[2]，但臨床多以發(fā)生在孕34周之前發(fā)生者為處理對(duì)象。由于復(fù)雜的多因素相關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制在臨床上表現(xiàn)出了明顯的各終末器官受累的不均衡性，一觸即發(fā)的多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)[3]。早發(fā)性重度子癇前期由于其發(fā)病離足月妊娠尚遠(yuǎn)，病程進(jìn)展較快，易發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器功能受損，對(duì)母嬰危害大，在處理時(shí)較為棘手，而積極處理各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)孕齡，提高圍產(chǎn)兒存活率已成為公認(rèn)的治療原則[4]。但同時(shí)也增加了孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。不過從本組資料顯示，在保守性治療期間67例，其并發(fā)癥發(fā)生率依然相對(duì)較高，但數(shù)字顯示與之前的研究略有下降，說明隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，處理并發(fā)癥水平的提高，對(duì)早發(fā)型重度子癇前期的母嬰結(jié)局有顯著影響。因此臨床處理中首先要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)母體的各種指標(biāo)，評(píng)估病情發(fā)展程度及并發(fā)癥情況，控制病情進(jìn)展是決定是否繼續(xù)期待治療的前提。如母體并發(fā)癥多，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)積極治療臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化，需及時(shí)終止妊娠。

早發(fā)性重度子癇前期嚴(yán)重影響了孕婦及圍產(chǎn)兒的安全，處理重點(diǎn)在于預(yù)防，定期產(chǎn)前檢查能夠預(yù)測(cè)其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)早發(fā)型病例，及早進(jìn)行干預(yù)治療。因此，應(yīng)建立健全三級(jí)醫(yī)療保健體系，加強(qiáng)孕前監(jiān)護(hù)，早期預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病，減少其發(fā)生率，及早發(fā)現(xiàn)早期病情，降低病情嚴(yán)重程度。如發(fā)現(xiàn)早發(fā)性重度子癇前期病例，及時(shí)行正規(guī)的治療，盡快終止妊娠，而對(duì)于無嚴(yán)重并發(fā)癥的早發(fā)性重度子癇前期病例進(jìn)行適宜的期待治療，治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，積極治療并發(fā)癥并選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為主。在有效保護(hù)母親健康的情況下，能有效提高圍產(chǎn)兒的成活率?？傊?，及時(shí)的終止妊娠和個(gè)體化處理原則可以降低母兒的病死率[5]。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2005:74.

[2]Hal DR,Odendao HJ,Kirsten GF,e t al.Expect ant management of early onset,severe pre-eclampsia: perinatal outcome [J ].Br J Obstet Gynaecol,2000,107(10): 1258-1264.

[3]蘇悅,周玲,盧丹,等.早發(fā)性重度子癇前期的臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局分析[ J ].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15( 7): 40-41.

[4]全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 1993,28(2): 262.

[5]楊孜,王伽略.早發(fā)型子癇前期的期待治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):251-255.