嚴(yán)世立

(浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院普外科，浙江 杭州 311700)

膽道感染是在膽汁淤積、膽道阻塞等情況下，因病原菌感染而發(fā)生是一種普外科常見病，與膽道結(jié)石關(guān)系密切。近年來隨著抗生素種類的增多，臨床上治療膽道感染時(shí)不規(guī)范、不合理的使用抗生素現(xiàn)象非常嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加[1]。為了解膽道感染膽汁中病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性?，F(xiàn)對(duì)我院近年來120例因膽道感染而手術(shù)治療患者的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇2007年1月至2011年12月我院確診并有完整病原學(xué)資料的手術(shù)治療膽道感染患者120例，其中男68例，女52例;年齡20～87歲，平均(54.1±7.2)歲;107例伴膽道結(jié)石。術(shù)中用從膽囊或膽總管抽取膽汁3～5 mL，放入嚴(yán)格滅菌的玻管內(nèi)無菌隔離，送細(xì)菌培養(yǎng)室，接種血平板，35℃ 24～48 h孵育后。若有病原菌生長(zhǎng)，挑取可疑菌落作革蘭染色和氧化酶、觸酶試驗(yàn)。經(jīng)初步的鑒定和分純后，采用法國生物梅里埃公司ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及藥物敏感性試驗(yàn)儀進(jìn)行鑒定及試驗(yàn)。

2 結(jié)果

共培養(yǎng)出病原菌219株，其中革蘭陰性菌155株(70.78%)，排在前4位分別是大腸埃希菌55株、肺炎克雷伯菌48株、銅綠假單胞菌23株和鮑曼不動(dòng)桿菌19株;革蘭陽性菌46株(21.00%)，排在前3位分別是糞腸球菌19株、屎腸球菌10株和金黃色葡萄球菌8株;真菌18株(8.22%)，均為白色念珠菌。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果見表1和表2。

3 討論

正常膽道下段的Oddi括約肌具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用，因此正常的膽汁是無菌的。因?yàn)槟懝芘c腸道關(guān)系密切，膽道感染時(shí)致病菌主要來自于腸道細(xì)菌的逆行性感染，所以膽管感染時(shí)致病菌譜與腸道內(nèi)正常菌譜大致吻合，多為條件致病菌[2]。本研究結(jié)果顯示，我院近5年手術(shù)治療的膽道感染患者的病原菌中革蘭陰性菌占70.78%，革蘭陽性菌21.00%，真菌感染8.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3-4]。

在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌是我院膽道感染患者分離菌中數(shù)量占首位的菌株，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌僅次于大腸埃希菌，以往較少見的鮑曼不動(dòng)桿菌也成為不可忽視的主要病原菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和亞胺培南的耐藥率均低于35%，對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星的耐藥率均高于60%，表明哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦可作為膽道大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的首選藥物，重癥感染首選亞胺培南。而青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基苷類耐藥率較高，不宜作為首選用藥。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均低于35%，其中最敏感的抗菌藥物仍然是亞胺培南，阿米卡星因其腎毒性與耳毒性，臨床慎用，特別是老年患者應(yīng)用時(shí)需慎重[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌總的耐藥率較高，除了對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦較敏感外，對(duì)其他藥物的耐藥率均大于50%，且多重耐藥率高，給臨床治療選擇抗菌藥物造成一定的困難。分離的革蘭陽性菌主要以糞腸球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌為主，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物的耐藥性較高，對(duì)萬古霉素和替考拉寧的敏感性高達(dá)100%，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。

表1 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

表2 革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

總之，膽道感染患者膽汁中的主要病原菌為革蘭陰性菌，以大腸桿菌和肺炎克雷伯菌多見，哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦可作為的首選藥物，重癥感染首選亞胺培南。革蘭陽性菌的數(shù)量逐年上升，萬古霉素和替考拉寧可作為的首選藥物。臨床上要根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，選擇合理的抗菌藥物。

[1]葉觀瑞，李美榮，盧樹榮，等.膽汁病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性分析[J].中華普通外科雜志，2002，17(8):478-480.

[2]楊玉龍，譚文翔，付維利，等.膽系感染的菌群結(jié)構(gòu)分析及臨床意義[J].肝膽胰外科雜志，2004，16(1):26-31.

[3]鄭驚雷，梁力健，賴佳明.膽道感染病原菌及其對(duì)抗生素敏感性變化的研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25(2):86-88.

[4]Sheen-Chen S，Chen W，Eng H，et al.Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis[J].Am J Infect Control，2000，28(4):298-301.

[5]楊雪英，鄺潔如，楊 斌，等.126例膽汁細(xì)菌學(xué)分類及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(5):394-398.

[6]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from1979 through 2000[J].NEngl JMed，2003，348(16):1 546-1 554.

[7]祖育娜，許愛國.替考拉寧與萬古霉素治療重癥革蘭陽性菌感染的療效和安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(4):552-554.