錢祝銀 高文濤 蔣奎榮 吳峻立 陳建敏 郭峰 陸子鵬 衛(wèi)積書 苗毅

·論著·

“鉤突優(yōu)先切除”在胰頭十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

錢祝銀 高文濤 蔣奎榮 吳峻立 陳建敏 郭峰 陸子鵬 衛(wèi)積書 苗毅

目的探討“鉤突優(yōu)先切除”技術(shù)在胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010年12月至2011年3月采用先切除胰腺鉤突而后再切斷胰頸的“鉤突優(yōu)先切除”的PD患者資料。結(jié)果共收集19例患者，其中壺腹周圍腺癌5例，胰腺癌11例，十二指腸侵襲性纖維瘤病1例，主胰管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤(IPMN)和胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)各1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例(21%)患者存在異位或副肝右動脈。11例胰腺癌中7例見胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3～7個(gè)，平均4.8個(gè)；8例見神經(jīng)侵犯。所有病例的N16組淋巴結(jié)陰性，胰腺斷端、膽管切緣、十二指腸切緣和腹膜后切緣等均陰性，全部病例符合R0切除。平均門靜脈的阻斷時(shí)間為16 min。平均手術(shù)時(shí)間約4 h。無術(shù)中大出血等并發(fā)癥發(fā)生，平均失血量約600 ml。術(shù)后未見頑固性腹瀉的發(fā)生。結(jié)論“鉤突優(yōu)先切除”的PD給術(shù)者提供了一個(gè)舒適、安全、精確和全程可控的胰頭切除方法。

胰十二指腸切除； 技術(shù)； 鉤突

胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodene-ctomy, PD)是治療胰頭十二指腸區(qū)域良、惡性腫瘤的治療方法，也是全胰十二指腸切除的關(guān)鍵步驟之一，但PD的并發(fā)癥發(fā)生率平均在30%～50%之間，病死率在5%以下[1]。為此胰腺外科工作者對PD技術(shù)進(jìn)行了廣泛的研究。主要集中于保留幽門的胃腸道重建和胰腺消化道的重建[2],但對關(guān)系到遠(yuǎn)期療效的PD的切除過程研究甚少。目前各大醫(yī)療中心遵循的仍然是先切斷胰頸，然后再切除胰腺鉤突和腸系膜上血管之間淋巴疏松結(jié)締組織和神經(jīng)，即所謂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胰腺的切除順序是由前向后或由頭側(cè)向足側(cè)。本研究報(bào)告一種改良的PD切除術(shù)式——“鉤突優(yōu)先”的PD切除術(shù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2010年12月至2011年4月采用“鉤突優(yōu)先”切除的方法進(jìn)行的PD或全胰十二指腸切除術(shù)(TP)的19例患者。

二、外科技術(shù)

取上腹部正中切口并繞臍，通過調(diào)整拉鉤方向和改變患者體位良好暴露腹腔。先探查肝臟、腹膜等有無轉(zhuǎn)移灶，如十二指腸第一部未累及和幽門上下淋巴結(jié)陰性則按保留幽門的PD進(jìn)行重建。

游離結(jié)腸肝曲及結(jié)腸和十二指腸之間的粘連，暴露右側(cè)腎臟、十二指腸降部和下曲的前方。 順勢自右向左沿橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊暴露胰腺。Kocher手法自右側(cè)向左及從頭側(cè)向足側(cè)廣泛游離胰頭和十二指腸，沿腔靜脈和主動脈平面即胰腺后方切緣將其后方的后腹膜組織一并切除，左側(cè)達(dá)腹主動脈左緣；于左腎靜脈上緣找到并暴露上腸系膜動脈(SMA)根部;從右側(cè)解剖十二指腸前方的上腸系膜靜脈(SMV)，將SMV右緣的匯入靜脈逐一鉗夾切斷；取腔靜脈和主動脈之間的淋巴結(jié)和SMA右后方的淋巴等組織送冷凍病理檢查。

肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)等的清掃同傳統(tǒng)PD。血管處理后，在距幽門2.5 cm處切斷十二指腸、切開Treitz′s韌帶和空腸起始部的后腹膜，距Treitz′s韌帶約10～15 cm處切斷空腸，同時(shí)將切斷的近端空腸和十二指腸三、四段經(jīng)腸系膜血管后方拉至小腸系膜根部的右側(cè)。此時(shí)鉤突、胰頭等均在腸系膜上血管的右側(cè)，可根據(jù)手術(shù)的需要將其整塊牽引至所需方向。

SMV和門靜脈(PV)各置血管牽引帶，將切斷的空腸牽向右上腹同時(shí)將SMV牽向左側(cè)，清晰地顯露胰腺鉤突與SMV之間的組織結(jié)構(gòu)。在處理鉤突胰腺十二指腸下靜脈(IPDV)后,向左側(cè)牽開SMV，顯露其左后方的SMA。血管帶牽引SMA，并沿血管外膜切除其右后方與鉤突之間軟組織(胰腺系膜)[3]直至SMA的根部，在直視下切除鉤突。鉤突的切除從足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行。結(jié)扎或鉗夾往返于鉤突、胰頭與SMV、PV之間的細(xì)小血管。此時(shí)胰頭已被廣泛地游離，且可根據(jù)病變的性質(zhì)和切緣的狀況很方便地向左側(cè)在任何平面切斷胰腺。如發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯SMV、PV或其匯合部，則先按常法切斷胰頸，將受累的靜脈和腫塊等整塊切除，并進(jìn)行血管的端端吻合(圖1)。切除組織快速冷凍切片以確保R0切除。胰腺創(chuàng)面的出血用無創(chuàng)傷針線縫合，遠(yuǎn)離主胰管的小出血可用低功率電凝止血。切除后的重建可根據(jù)術(shù)者的喜好和所掌握的技術(shù)進(jìn)行。在沒有禁忌的情況下，筆者絕大多數(shù)行PP-PD，3個(gè)吻合口按Child法順序排列，胰腺消化道的重建采用胰管空腸黏膜吻合。

圖1手術(shù)切除順序、范圍及需保護(hù)的血管(引自Takada等[4])

結(jié) 果

一、病理學(xué)檢查

19例患者中壺腹周圍腺癌5例(膽總管遠(yuǎn)端腺癌1例、壺腹部腺癌2例、十二指腸腺癌1例、十二指腸癌侵犯胃胰頭橫結(jié)腸1例)；胰腺癌11例(胰頭導(dǎo)管腺癌8例；胰頭鉤突腺癌3例)；十二指腸侵襲性纖維瘤病1例；主胰管型IPMN和SPPN各1例。11例胰腺癌中7例見胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3～7個(gè)，平均4.8個(gè)；8例(73%)見神經(jīng)侵犯73%。所有病例的N16組淋巴結(jié)陰性，胰腺斷端、膽管切緣、十二指腸切緣和腹膜后切緣等均陰性。全部病例符合R0切除。

二、術(shù)中和術(shù)后情況

胰頭癌中合并PV切除1例，門靜脈的阻斷時(shí)間為16 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例(21%)患者存在異位或副肝右動脈，均得到確認(rèn)和保存。平均手術(shù)時(shí)間約4 h。無術(shù)中大出血等并發(fā)癥發(fā)生，平均失血約600 ml。術(shù)后未見頑固性腹瀉的發(fā)生。

討 論

傳統(tǒng)的、經(jīng)典的或叫標(biāo)準(zhǔn)的PD仍是治療胰頭十二指腸區(qū)域腫瘤的主要方法，但多數(shù)不能獲得腹膜后切緣的R0切除[5]，其主要原因是常法切除胰腺鉤突及腸系膜血管右后方的軟組織時(shí)不是在暴露清晰的狀況下進(jìn)行的。傳統(tǒng)的PD是先切斷胰頸，而把切除鉤突和其左后方的軟組織放在最后。因鉤突與其后方的軟組織緊密粘連，通常由術(shù)者左手托住胰頭，從頭側(cè)開始切除胰頭和PV、SMV之間的所有組織，切除過程中靠術(shù)者的手指觸摸確定SMA的位置，如遇出血亦靠術(shù)者的左手的擠壓而臨時(shí)止血。這樣的胰頭切除方法由于視野不好使術(shù)者感到不盡人意。為了克服傳統(tǒng)切除方法的不足，Hackert等[6]帶領(lǐng)的手術(shù)組積極倡導(dǎo)先切除胰腺鉤突而后再切斷胰頸的“鉤突優(yōu)先切除”。本組應(yīng)用該法行PD共19例，本法優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)SMA/SMV的后方將十二指腸拉向腸系膜根部的右側(cè)，按足側(cè)向頭側(cè)的方向，用血管牽引帶牽引SMV向左上方，同時(shí)將遠(yuǎn)端十二指腸連同鉤突拉向右側(cè)，使得鉤突和SMV之間連接組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生人為的張力，細(xì)小血管清晰可見，使術(shù)者極易安全可靠且方便舒適地處理。隨著鉤突切除的不斷進(jìn)行，位于SMV左側(cè)的SMA即暴露出來，此時(shí)用血管牽引帶牽引之，可完全控制SMV/SMA/PV。在切除過程中如遇出血只要由助手輕提牽引帶即可，使其后沿SMA 外膜進(jìn)行的鉤突及其周圍軟組織的切除變得容易、安全。若腫瘤侵犯PV、SMV或其匯合部，此時(shí)改行聯(lián)合血管切除的整塊切除，切斷胰頸后可以獲得一個(gè)極好的視野，極易行血管的切除和重建，所需手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

在清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)締組織時(shí)要注意3個(gè)問題：(1)位于門靜脈右側(cè)胰頭后方、起源于SMA的異位或副肝右動脈和起源于SMA的肝總動脈；(2)在臨時(shí)阻斷后一定要觸診肝總和肝固有動脈的搏動，以免漏診腹腔干狹窄[7]；(3)在處理胃十二指腸動脈(GDA)時(shí)縫扎和結(jié)扎處盡可能遠(yuǎn)離其根部。筆者喜歡在處理其后上的胰十二指腸上后動脈后距其根部約1～1.5 cm處將其切斷，且結(jié)扎和縫扎相距一定距離，理由是給GDA的殘端增加保護(hù)，且當(dāng)因胰漏引起術(shù)后腹腔內(nèi)出血行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)時(shí)可以栓塞GDA的殘端，而不必因栓塞肝總動脈而引起不必要的擔(dān)憂。

為了更方便地切除SMA、SMV后方的軟組織，有學(xué)者在解剖出SMA的根部和胰腺下緣的SMA后沿血管外膜在SMA的右后側(cè)分離，然后經(jīng)此置入牽引帶，在牽引的狀態(tài)下切除SMA/SMV后方的軟組織[8]。

鉤突切除完成后，胰頸的切斷線通常位于PV的前面或其左側(cè)，但根據(jù)切緣的狀況和病變的性質(zhì)如IPMN，胰腺切斷可以在任何平面進(jìn)行，因此此法亦適用于全胰腺切除。

傳統(tǒng)PD在切斷胰頸前所行的胰頸后方和SMV、PV前方的隧道式分離，該操作在有胰腺或胰周炎癥或腫瘤侵犯的情況下極易引起SMV/PV的損傷出現(xiàn)大出血，甚至不得不中斷手術(shù)，即使出血得以控制，如為腫瘤侵犯亦已造成了醫(yī)源性的腫瘤播散。

總之，腹膜后途徑的“鉤突優(yōu)先切除”這一改良的PD術(shù)式給術(shù)者提供了一個(gè)舒適、安全、精確和全程可控的胰頭切除方法，歐洲胰腺外科主席Büchler等專家們建議在行PD時(shí)常規(guī)使用該方法，并作為現(xiàn)代胰腺外科技術(shù)的補(bǔ)充[5]。

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Preliminaryexperiencewiththeuncinateprocessfirstforpancreaticoduodenectomy

QIANZhu-yin,GAOWen-tao,JIANGKui-rong,WUJun-li,CHENJian-min,GUOFeng,LUZi-peng,WEIJi-shu,MIAOYi.
DepartmentofPancreaticSurgery,FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

QIANZhu-yin,Email:qianzhusilver@163.com

ObjectiveTo investigate the value of uncinate process first for pancreaticoduodenectomy(PD).MethodsThe clinical data of 19 patients admitted from December 2010 to March 2011, who underwent uncinate process first for PD were studied.ResultsAmong the 19 patients, there were 5 cases of periampullary adenocarcinoma, 11 cases of pancreatic cancer, 1 case of duodenum aggressive fibromatosis, 1 case of main pancreatic duct type IPMN, 1 case of SPN. During operation, 3 patients (21%) were found to have abnormal or aberrant right hepatic artery. Among the 11 patients with pancreatic cancer, there are Peri-pancreatic lymph node(3～7) metastasis, in 7 cases, and nerve invasion occurred in 8 cases. All the N16 lymph nodes, pancreatic stump, bile duct margin, duodenum and retroperitoneal margin were negative, and all the cases were subjected to R0resection. The median time for the portal vein blocking was 16 minutes. The average operation time was 4h and there was no major bleeding occurred, and the mean blood loss was 600 ml. No intractable diarrhea occurred post-operatively.ConclusionsUncinate process first for PD offers a comfortable, safe, accurate and controllable method to resect pancreatic head.

Pancreatico-duodenectomy; Technique; Uncinate

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.003

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(膽胰) 江蘇省人民醫(yī)院胰腺外科中心

錢祝銀，Email:qianzhusilver@163.com

2011-03-29)

(本文編輯：呂芳萍)