石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院外三區(qū)，廣東汕尾 516600

低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究

石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院外三區(qū)，廣東汕尾 516600

目的 探討分析低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床效果。 方法 選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月～2012年2月接受腹腔鏡膽囊切除手術的56例患者，通過前瞻性隨機對照方法將其分為兩組，其中28例為實驗組手術中采用的氣腹壓力8 mm Hg；剩余28例為對照組，手術中采用的氣腹壓力為15 mm Hg，比較兩組患者術后恢復情況。 結果 術后實驗組出現(xiàn)高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數(shù)均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后監(jiān)測兩組血氣判斷是否有高碳酸血癥，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時檢測患者BUN處于正常值，腎功能無損傷。 結論 低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術的安全性，更經濟，值得在臨床上推廣。

低CO2氣腹壓；腹腔鏡膽囊切除術；術后肩痛；高碳酸血癥

目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經普及，成為膽囊良性疾病的“金標準”術式，國內外常規(guī)是在氣管插管全麻下，氣腹壓在12～15 mm Hg下進行[1-2]，安全有效。李建平等[3-4]研究報道氣腹壓對機體仍有一定的影響，導致肩痛、高碳酸血癥和惡心嘔吐等并發(fā)癥，減少氣腹壓可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者應用前瞻性隨機對照的方法，對56例患者在低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的56例病例，所有患者均經B超診斷，其中膽囊結石42例，膽囊息肉14例。所有患者均為良性病變，無嚴重炎癥以及其他合并癥如心血管疾病、肺部感染，無腹部手術史，無手術及麻醉禁忌證，均得到患者和家屬知情同意。通過前瞻性隨機對照方法將其分為兩組，實驗組28例，其中男19例，女9例，年齡27～64歲，平均（42.3±2.6）歲，在8 mm Hg腹壓下硬膜外麻行腹腔鏡膽囊切除手術；剩余28例為對照組，其中男21例，女7例，年齡30～65歲，平均（43.9±2.0）歲，在15 mm Hg腹壓下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除術。兩組在性別、年齡、病程長短等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者作好常規(guī)術前準備，在行硬脊膜外腔阻滯麻醉后，采用頭高左傾斜位，建立氣腹，其中實驗組維持氣腹壓在8 mm Hg，對照組氣腹壓15 mm Hg，常規(guī)四孔法進行手術。

1.3 術后并發(fā)癥監(jiān)測

觀察并記錄手術時間，在術后24 h對發(fā)生惡心嘔吐、心律失常、術后肩部疼痛等并發(fā)癥例數(shù)進行統(tǒng)計，并檢測記錄患者體溫、心率、血壓等生命體征，檢測兩組血氣、尿素氮（BUN）的變化，分析其是否發(fā)生高碳酸血癥以及腎功能狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理

對本組資料采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，并對兩兩比較的資料采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較用卡方檢驗，檢驗水準設定為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后實驗組出現(xiàn)高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數(shù)均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組手術時間和惡心嘔吐以及心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后監(jiān)測兩組血氣判斷是否有高碳酸血癥，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時檢測患者BUN處于正常值，腎功能無損傷。見表1。

表1 兩組手術時間和術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

自1987年Philipe Mouret醫(yī)生完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術以來，LC憑借著創(chuàng)傷小，術后恢復快的特點，迅速在全世界范圍內得到發(fā)展和普及。LC常規(guī)是在氣管插管全麻下，CO2氣腹壓在下進行，已經被證實是安全、有效和微創(chuàng)的方法。首先，12～15 mm Hg CO2氣腹壓可以提供寬闊的視野和易于操作的空間，但也有不足，就是對機體還是存在影響[5]，仍然會導致一定的并發(fā)癥，甚至會危及患者生命，尤其對于心肺功能較差的老年患者；另外，氣管插管全麻可以很好的控制麻醉深度，避免膈肌活動，有利于手術操作，只是費用較高，不利于基層醫(yī)院開展。本研究從這兩方面進行改進，在硬膜外麻醉下，不同氣腹壓進行56例手術，其中28例用8 mm Hg氣腹壓下進行，均順利完成手術，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，普通并發(fā)癥發(fā)生率不高于對照組，說明低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行LC是可行的。同時用硬膜外麻醉進行手術，降低了手術費用，體現(xiàn)其經濟性，適合在基層醫(yī)院開展。張豪杰等[5]報道CO2氣腹壓對機體的影響機制，主要是通過其機械因素、CO2吸收、患者體位以及氣腹壓力等方面產生的，氣腹壓升高，對機體的影響增大。CO2吸收會引起高碳酸血癥；氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴張，牽拉膈下神經引起肩痛；氣腹壓引起的腹腔壓力增高以及高碳酸血癥可以刺激胃腸道感受器，迷走神經興奮性增高，引起惡心嘔吐。氣腹壓升高，并發(fā)癥的發(fā)生率自然升高，這與筆者的研究結果相符。因此，8 mm Hg氣腹壓相比15 mm Hg氣腹壓更具有安全性。而較低的氣腹壓將導致手術操作空間的減少，硬膜外麻醉下術區(qū)會隨呼吸而活動，給手術操作帶來困難。從手術時間看，兩組無明顯差別，說明只要手術醫(yī)師有熟練的腹腔鏡技術，低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻進行手術同樣有足夠的視野和操作空間，不會增加手術難度和并發(fā)癥。

綜上所述，只要掌握熟練的腹腔鏡技能，在低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除手術是可行的，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術的安全性，更經濟，值得在臨床上推廣。

[1] 劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學[M].北京：北京科學出版社，2003：121-125.

[2] KARLA.Z U CKER.腹腔鏡外科學[M].第2版.胡三元，譯.濟南：山東科學技術出版社，2005：376-378.

[3] 李建平，戴途，陳波.低腹壓腹腔鏡膽囊切除術對呼吸、循環(huán)的影響[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2004，8（4）：239-240.

[4] 馬連啟，茍海英，杜青麗，等.腹腔鏡膽囊切除術CO2氣腹不同壓力呼吸、循環(huán)、血氣參數(shù)的影響[J].青海醫(yī)藥雜志，2002，32（1）：11-12.

[5] 張豪杰，王國民.腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對機體的影響[J].復旦學報，2006，33（2）：276-278.

R657.4

B

2095-0616（2012）12-42-02

2012-04-13）