辛崇玲，楊 靈，劉 麗

(山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，日照 276800)

分娩鎮(zhèn)痛伴隨著自然分娩的提倡越來越受到產(chǎn)科的重視。目前國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法較多，有藥物鎮(zhèn)痛、吸入性麻醉鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛、中醫(yī)針灸按摩鎮(zhèn)痛、拉瑪澤呼吸減痛等。我院自2008年10月至2012年5月采用多種方式實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，觀察對(duì)比多種方式間的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，以尋求鎮(zhèn)痛效果滿意、創(chuàng)傷小且副作用少的分娩鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月至2012年5月住院分娩產(chǎn)婦140例，均系單胎頭位初產(chǎn)婦，無頭盆不稱，無妊娠合并癥，孕周37～42周，年齡22～33歲，心肺功能正常，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛，無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，予導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合拉瑪澤呼吸及水針鎮(zhèn)痛(聯(lián)合組)。同時(shí)選擇同期住院分娩條件相同產(chǎn)婦，隨機(jī)分為2組，分別予以導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(硬膜外組)及導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合笑氣吸入鎮(zhèn)痛(笑氣組)，其中硬膜外組133例，笑氣組135例。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 自第一產(chǎn)程開始潛伏期內(nèi)即給予導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合拉瑪澤呼吸，由導(dǎo)樂師陪伴產(chǎn)婦讓其放松心情，指導(dǎo)拉瑪澤呼吸。呼吸方法有廓清呼吸方法，胸式呼吸方法，淺而慢加速呼吸方法，淺呼吸。潛伏期選擇廓清呼吸及胸式呼吸，活躍期的加速期選擇廓清呼吸及淺而慢加速呼吸，活躍期的減速期選擇廓清呼吸及淺呼吸。宮縮開始先行廓清呼吸，然后根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展選擇相應(yīng)呼吸，宮縮結(jié)束行廓清式呼吸。進(jìn)入活躍期后同時(shí)予水針鎮(zhèn)痛，在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2 cm為注射點(diǎn)，由此兩個(gè)點(diǎn)向下2 cm處，再選2個(gè)注射點(diǎn)，在這4個(gè)點(diǎn)處皮內(nèi)注射無菌注射用水0.5 ml，形成直徑約1.5 cm的皮丘［1］。

1.2.2 硬膜外組 自第一產(chǎn)程活躍期開始予導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，宮口開大3 cm以后，選擇L2-3椎間隙行硬膜外穿刺置管，抽取無腦脊液及血液，置管后先予0.2%羅哌卡因10 ml，再予外接自控鎮(zhèn)痛泵，以6 ml/h速率持續(xù)給予0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼硬膜外維持，宮口近全時(shí)，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，麻醉平面控制在T10以下。

1.2.3 笑氣組 自第一產(chǎn)程活躍期開始予導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合笑氣吸入鎮(zhèn)痛，宮縮開始前30 s，吸入含50%N2O與50%O2的混合氣體，流量為每分鐘4～8L，深呼吸，重復(fù)3～5次，至宮縮高峰結(jié)束，宮口近全時(shí)停止吸入笑氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果判斷 鎮(zhèn)痛效果根據(jù)Mulleetr疼痛強(qiáng)度評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。0分:無疼痛，安靜合作;1分:輕度疼痛，極易耐受，可合作;2分:中度疼痛，可以耐受，安慰后可合作;3分:強(qiáng)疼痛，難以耐受，呻吟不安，合作欠佳;4分:極強(qiáng)疼痛，不能耐受，叫嚷不安，不能合作。鎮(zhèn)痛效果:鎮(zhèn)痛后達(dá)到0～1分為滿意;鎮(zhèn)痛后達(dá)2分為有效;鎮(zhèn)痛后仍為3～4分則視為無效。分別觀察記錄三組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2 產(chǎn)程時(shí)間 觀察記錄三組產(chǎn)婦的潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間。

1.3.3 新生兒評(píng)分 分別記錄三組新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8分以上為正常，比較三組新生兒的窒息率。

1.3.4 產(chǎn)后出血量 觀察記錄三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后2 h出血量。

1.3.5 分娩方式 觀察對(duì)比三組產(chǎn)婦陰道分娩及剖宮產(chǎn)比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 三組數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2分析，計(jì)量資料進(jìn)行q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 三組鎮(zhèn)痛效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組與硬膜外組比較，χ2=4.86，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組與笑氣組比較，χ2=17.74，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外組與笑氣組比較，χ2=32.31，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較［n(%)］

2.2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 三組潛伏期時(shí)間兩兩比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組與硬膜外組活躍期時(shí)間比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組與笑氣組活躍期時(shí)間比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外組與笑氣組時(shí)間比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組與硬膜外組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組與笑氣組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外組與笑氣組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(，min)

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(，min)

2.3 三組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率比較 三組的分娩方式率比較，χ2=0.08，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組的新生兒輕度窒息率比較，χ2=2.11，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組的產(chǎn)后出血量比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率的比較［n(%)］

3 討論

3.1 拉瑪澤呼吸減痛法的特點(diǎn) 拉瑪澤呼吸減痛法是由法國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生拉瑪澤(Lamaze)在1952年創(chuàng)立，作為一套科學(xué)的產(chǎn)前教育，通過對(duì)肌肉控制、產(chǎn)前體操及呼吸技巧訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，讓產(chǎn)婦在分娩時(shí)將注意力集中在對(duì)自己的呼吸控制上，再配合導(dǎo)樂師的按摩放松手法，從而達(dá)到轉(zhuǎn)移產(chǎn)痛，使孕婦保持鎮(zhèn)定，進(jìn)而順利分娩的目的。

3.2 水針鎮(zhèn)痛的特點(diǎn) 研究表明［3］水針鎮(zhèn)痛可以通過對(duì)注射部位的機(jī)械性強(qiáng)刺激，增加體內(nèi)β內(nèi)啡肽釋放，激活人體的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，減輕分娩疼痛。另一方面，活躍期后強(qiáng)烈的宮縮疼痛主要是由T10-L1神經(jīng)根介入傳導(dǎo)的牽引性疼痛［3］，而水針鎮(zhèn)痛注射到皮內(nèi)的無菌注射用水由于滲透性小，彌散慢，其產(chǎn)生的長(zhǎng)時(shí)間的壓迫作用可以阻斷由外周神經(jīng)纖維傳入到中樞的部分神經(jīng)沖動(dòng)，從而能夠有效緩解產(chǎn)痛［4］。

3.3 硬膜外自控鎮(zhèn)痛的特點(diǎn) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)目前在臨床應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，主要通過持續(xù)性硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，節(jié)段性地阻滯子宮下段、宮頸、骨盆底及陰道的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(L1～S4)，鎮(zhèn)痛效果比較滿意。但是文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛同時(shí)亦可使盆底肌肉松弛、肌張力降低，影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎方位異常［5］;另有報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了盆底神經(jīng)，使痛覺消失，同時(shí)亦降低了第二產(chǎn)程時(shí)產(chǎn)婦屏氣用力的能力［6］，可出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)率增加，須加用縮宮素以加強(qiáng)宮縮。

3.4 笑氣鎮(zhèn)痛的特點(diǎn) 笑氣也即氧化亞氮，是一種略帶甜味、鎮(zhèn)痛較強(qiáng)、無刺激性的吸入性液態(tài)氣體狀麻醉藥，臨床研究表明吸入笑氣30 s～45 s即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，笑氣與血紅蛋白不結(jié)合，對(duì)心、腦、肝、腎等重要臟器的血流量影響小，但是頻繁吸入容易出現(xiàn)吸入過量導(dǎo)致缺氧，需要產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)。

3.5 三種分娩鎮(zhèn)痛比較 聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛集合了水針鎮(zhèn)痛劑及拉瑪澤呼吸減痛的優(yōu)點(diǎn)，同硬膜外自控鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但創(chuàng)傷更小，操作簡(jiǎn)便易行，且聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組的活躍期及第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于硬膜外組;同笑氣組相比，鎮(zhèn)痛效果更滿意，第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，且無笑氣吸入過量導(dǎo)致缺氧的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］姚天一.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)提高圍產(chǎn)質(zhì)量的重要性［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2):67.

［2］李 平，劉學(xué)文.針刺分娩鎮(zhèn)痛的臨床試驗(yàn)研究［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25(2):74-76.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:942-943.

［4］石 光.水針在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2002，(2):78.

［5］Thorp J A，Hu D H.The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor:a randomized controlled prospective trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，169:851.

［6］Zhang J，Yancey M K，klebanoff M A，et al.Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery?A natural experiment.Am I Obstet Gynecol，2001，185(1):128-134.